目标导向液体治疗在预防硬膜外分娩镇痛产时发热中的临床应用*

刘荣 毕生龙 李帆 袁经国 袁显平 刘桂荣 肖文萍

分娩是多数女性必经的特殊生理过程，然而分娩疼痛却让大部分产妇产生恐惧感，甚至会导致部分产妇因恐惧分娩疼痛而选择剖宫产，而剖宫产存在影响母婴健康的风险及弊端[1-2]。因此，减轻分娩疼痛就成为临床关注的重点。随着医疗技术的发展，硬膜外阻滞镇痛技术逐渐被广泛应用到产科分娩之中，并依靠其镇痛效果好、血流动力学影响小等特点而受到了广大产妇及家属的认可。硬膜外分娩镇痛为目前产科镇痛的主要手段，但该镇痛方式容易引发低热，进而可能会对分娩结局及新生儿结局造成不良影响[3-4]。采取有效手段进行产时发热预防已经成为产科研究的重点，目前临床上常用的预防手段即为静脉补液。为取得更好的预防效果，本研究中选用目标导向液体治疗进行探究，就其应用效果展开如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择赣州市妇幼保健院2021 年7 月-2022 年6 月收治的60 例产时行硬膜外分娩镇痛产妇。纳入标准：（1）无硬膜外麻醉禁忌证；（2）无阴道分娩禁忌证及产科高危因素；（3）足月单胎妊娠，且均为头位妊娠；（4）分娩镇痛前无发热症状。排除标准：（1）临产时已有感染；（2）合并代谢性疾病、肝肾功能障碍；（3）产前48 h 使用抗生素；（4）不配合研究；（5）基础体温达到37.5 ℃及以上。随机分为Ⅰ组、Ⅱ组，各30 例。本研究经过医院医学伦理委员会批准。产妇均主动要求分娩镇痛，知晓研究相关内容，且签署相关文件。

1.2 方法 Ⅰ组：常规液体治疗。（1）临产后做好胎心率监测，待宫口开到2～3 指，胎心率正常，并有规律子宫收缩后，进入产房，开放静脉通道，补充300 mL 复方氯化钠注射液（生产厂家：回音必集团江西东亚制药有限公司，批准文号：国药准字H36020160，规格：500 mL），并开展分娩镇痛处理。（2）常规消毒铺巾，产妇左侧卧位，双膝屈向胸部，常规消毒，选择L2～3椎间隙进行穿刺，置管4～5 cm 并固定，回抽无脑脊液和血液后给药，先注入盐酸利多卡因（生产厂家：山东华鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H37022147，规格：5 mL∶0.1 g）5 mL，观察5 min 确定未注入血管或蛛网膜下腔之后，将硬膜外导管与镇痛泵相连接，泵注0.5 μg/mL 的舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172，规格：2 mL∶100 μg）+0.125%盐酸罗哌卡因（生产厂家：AstraZeneca AB，批准文号：注册证号H20140763，规格：10 mL∶100 mg），将负荷剂量，维持剂量和自控剂量均设为5 mL，将锁定时间设为30 min。（3）产妇采取平卧位，在孕妇腹部胎心音最强处固定好胎心音探头，在产妇宫缩时将探头置于宫底下部位，持续监测胎心率的变化。分娩镇痛操作结束后仅需用复方氯化钠补充生理需要量，按4-2-1 法则（如产妇50 kg，补液速度90 mL/h）进行补充。Ⅱ组：目标导向补液治疗。（1）临产后准备、分娩镇痛处理方法同Ⅰ组。（2）术后按200 mL/h速度补液，补液成分为葡萄糖及等渗晶体液（复方氯化钠注射液，乳酸钠林格注射液，0.9%氯化钠注射液），同时加入维生素C 等营养物质，糖盐比例略大于2∶1。两组补液期间做好产妇尿量及尿比重检测，维持产妇每小时尿量30～40 mL，维持尿比重在1.015～1.020，静脉补液直至胎盘娩出。

1.3 观察指标及判定标准 （1）产科指标：包括产程时间（第一、二、三产程）、产后2 h 出血量及分娩镇痛药物（舒芬太尼+罗哌卡因）用量；（2）分娩结局：包括顺产、剖宫产、器械助产；（3）新生儿Apgar 评分：分别在胎儿娩出后1、5 min 进行评估比较，评估内容包括肌张力、心搏速率、呼吸、皮肤颜色、反射，每个方面0～2 分，分值越高，新生儿状态越好；（4）鼓膜温度：在镇痛前、镇痛期间每隔1 h（1～4 h）、分娩时进行1 次鼓膜温度测量，以红外耳蜗体温计进行测定，以温度达到37.5 ℃及以上即为产时发热[4]，比较两组各时间点体温及产时发热率；（5）疼痛情况：对镇痛前、镇痛1、2、3、4 h 及分娩时的子宫收缩痛进行评估对比，以视觉模拟评分法（VAS）评估，无痛记为0 分，剧痛记为10 分，分值低则疼痛轻[5]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0 统计学软件处理数据。计量资料以（）表示，采用t 检验；计数资料以率（%）表示，采用X2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 Ⅰ组年龄20～33 岁，平均（26.58±1.15）岁；体重53～75 kg，平均（66.58±3.59）kg；孕周36～41 周，平均（38.25±0.66）周；初产妇18 例，经产妇12 例。Ⅱ组年龄21～34 岁，平均（26.61±1.19）岁；体重52～77 kg，平均（66.87±3.21）kg；孕周36～41 周，平均（38.44±0.71）周；初产妇19 例，经产妇11 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 分娩结局 两组分娩结局对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 分娩结局[例（%）]

2.3 产科指标 剔除两组中剖宫产产妇，分娩镇痛药物用量Ⅰ组为（75.89±7.15）mL，Ⅱ组为（62.55±6.35）mL。两组分娩镇痛药用量比较，Ⅱ组明显少于Ⅰ组（P＜0.05）；两组各产程时间、产后出血量对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 产科指标（）

表2 产科指标（）

2.4 新生儿Apgar 评分 两组新生儿1、5 min 时Apgar 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 新生儿Apgar评分[分，（）]

表3 新生儿Apgar评分[分，（）]

2.5 鼓膜温度及产时发热率 两组镇痛前和镇痛1、2、3 h 鼓膜温度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；Ⅱ组镇痛4 h、分娩时鼓膜温度均低于Ⅰ组（P＜0.05）；Ⅱ组产时发热率低于Ⅰ组（P＜0.05）。见表4。

表4 鼓膜温度及产时发热率

2.6 疼痛评分 两组各时间点疼痛评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 疼痛评分[分，（）]

表5 疼痛评分[分，（）]

3 讨论

近年来，分娩镇痛技术逐渐得以应用普及，其可通过降低母体血液中儿茶酚胺水平、改善子宫收缩状况的方式，达到缓解产妇分娩疼痛、缩短产程的效果[6-9]。同时该镇痛技术还具有起效快、安全性高等优势，因而受到了临床广泛认可[10]。

但临床上也逐渐认识到该镇痛技术的应用容易引起产妇产时发热现象，有数据显示其发生率达到15%～25%，具体机制尚不十分明确[11-12]。而产时发热则容易给母婴健康与安全带来不利影响，对于母体而言，产时发热增加了异常分娩、宫缩乏力、子宫内膜炎等并发症的发生风险[13]。对于胎儿和新生儿而言，母体发热会导致胎儿处于高温环境，发生散热困难，在这种环境下，母体的酸性代谢产物会明显增加，血氧含量下降，二氧化碳结合能力增加，这会导致胎儿供氧减少，胎心增快，如果这种状态持续不能得到改善，当母体血液中酸性代谢产物增加到一定浓度，与胎儿进行气体交换将受到阻碍，从而导致胎儿窘迫的发生[14-15]。因此，积极采取有效措施进行预防，尽可能避免产时发热情况发生非常必要。静脉补液为当前临床上常用的预防手段，通过静脉补液可增加血容量，升高子宫胎盘血流灌注量，缓解酸中毒，使末梢循环加快，体表散热增加，而输液后尿液排出的增加，也可带走一部分热量，从而降低产时发热发生率[16-17]。常规补液治疗往往是仅补充生理需要量，其效果通常不够理想[18-19]。而目标导向液体治疗则能够在了解患者全身状况、容量状况的基础上进行输液指导，并结合患者情况给予其个性化补液方案，从而能够更好地维持循环血容量、保证组织器官灌注，达到更好的补液效果[20]。本研究结果显示，Ⅰ、Ⅱ组产妇在产科指标、分娩结局、新生儿Apgar 评分、各时间点疼痛评分方面均不存在明显差异（P＞0.05），但Ⅱ组镇痛4 h、分娩时鼓膜温度及产时发热率均低于Ⅰ组（P＜0.05），表明目标导向液体治疗在预防硬膜外分娩镇痛产妇产时发热情况方面能够起到积极作用。

综上所述，针对行硬膜外分娩镇痛的产妇给予目标导向液体治疗可减少产时发热出现，且不会对分娩结局造成影响，有使用价值。但目标导向补液应用于分娩镇痛在本院还处于初期阶段，还有很多的结论需要完善，且本次研究中所取样本量较小，后续仍需开展更为深入、更大样本量的研究。