手法康复结合电针治疗脑卒中后复杂性区域性疼痛综合征的临床观察*

马罕怿 许林玲 陈朝明 熊先亭

复杂性区域性疼痛综合征（complex regional pain syndrome，CRPS）表现为持续出现疼痛，通常与已知创伤或损伤有关，且不局限于特定的神经区域或皮节，与血管运动相关，涉及关节、肌肉、骨骼、皮肤等组织。脑卒中后CRPS 多发生于脑卒中起病后1～3 个月内，发病率在1.5%～70.0%[1]，其发作和严重程度与脑卒中的病因、严重性和可恢复性相关[2]。目前普遍认为没有特定治疗方法对脑卒中后CRPS 有持续的疗效，治疗方案必须是综合的、多学科联合的[3]。故本研究拟采用手法康复结合电针综合方案治疗脑卒中后CRPS，观察评估该综合方案对脑卒中后CRPS 患者运动功能、疼痛及日常生活能力等方面的改善程度。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年6 月-2020 年6 月就诊于南京市秦淮区中医医院康复科的60 例脑卒中后CRPS 患者。纳入标准：（1）符合文献[4]《2016 版中国脑血管病诊治指南与共识》中脑卒中诊断标准，经影像学确诊为脑卒中（脑出血或脑梗死），病程1 周～1 年；（2）符合CRPS Ⅰ型诊断标准，①持续的自发的疼痛与有害刺激不成比例；②必须具备下列四项临床表现中的三项才能建立临床诊断（a.感觉：痛觉过敏和/或痛觉异常；b.血管运动：皮肤温度或颜色的改变或不对称；c.出汗：出汗异常或水肿；d.运动：肢体或关节活动范围减少，运动异常或伴有有皮肤、毛发、指甲的萎缩）；③没有其他诊断更好地解释患者的临床表现；④无明显周围神经损伤证据[5]。排除标准：（1）脑卒中前有严重肩周炎、上肢骨折、周围神经损伤、类风湿关节炎等影响上肢功能活动病史；（2）严重心、肺、肾功能不全，或有严重认知功能障碍，不宜及不能配合康复训练；（3）正在服用神经病理性疼痛治疗药物。采用随机数字表法将60 例患者分为观察组与对照组，各30例。本研究方案已获得本院医学伦理委员会审批。纳入患者均同意接受本方案治疗、追踪观察，并签署知情同意书。

1.2 方法 （1）对照组予以常规基础治疗联合手法康复训练治疗。常规基础治疗：根据文献[6]《中国脑血管病防治指南》中脑卒中的治疗方案，以个体化综合治疗为主，进行抗血小板聚集、调脂稳斑、监管血压、改善脑血循环、营养脑神经等。手法康复训练：①体位摆放：将患侧上肢适当抬高，并使腕部保持适度背伸；②物理治疗：由专业的治疗师完成，主要针对上肢各关节做主被动运动，提高各关节的关节活动度及上肢的运动控制能力，每天1 次，每次30 min，每周6 次，共治疗3 周；③作业治疗：针对个体情况，制订特殊的、有选择性地作业治疗方案，指导患者自主进行上肢功能训练，来提高日常生活能力及生活质量，每天2 次，每次45 min，每周6 次，共治疗3 周。（2）观察组在对照组治疗方案基础上加用电针疗法。选穴：患侧肩髎、肩髃、肩贞、曲池、手三里、外关、合谷，以上穴位常规针刺，以局部有酸胀感，并向周围放射为佳，留针30 min，每日1 次，每周6 次，共治疗3 周。电针选穴为2 组，患侧肩髎、肩髃为一组，患侧曲池、合谷为一组，两组针刺后接上华佗牌SDZ-II 电针治疗仪，输出波形为连续波，频率在每分钟120～250 次，强度以患者能忍受为宜。

1.3 观察指标及判定标准 （1）疼痛程度：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分。VAS 是一种主观描述疼痛程度、简明易行、敏感度高的临床工具，其评分范围为0～10 分，其分值越高，疼痛程度越高。（2）运动功能：采用运动功能状态量表（motor status scale，MSS）和Brunnstrom分期评定。MSS 是评估构成复合运动的分离运动，能更敏感地反映功能障碍情况和治疗效果，其将肩部、肘部、腕部、手部等分别评估，肩和肘前臂采用6 级评分（0，1-，1，1+，2-，2），腕和手采用3 级评分（0，1，2），0 为无自主运动，2 为正常运动。肩和肘前臂运动测量含12 个肩部运动（24 分）、5 个肘与前臂的运动（10 分），5 个肩部运动、1 个肘部运动保持最后位置的能力（6 分），总分40 分；腕与手部共测量3 个腕的动作、15 个手的动作，3 个手的功能性任务，总分42 分[7]。Brunnstrom 分期为1～6 期，分期越高，上肢及手运动功能越好。（3）日常生活能力：采用改良Barthel 指数（modified Barthel index，MBI）进行评估。MBI 共10 项，满分为100 分，分值越高，表明日常生活能力越好。（4）评定完成及时间点：均由同一名康复医师和两名治疗师协助患者完成，分别在治疗前、治疗3 周后完成评定。

1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0 统计软件处理数据。对计量资料进行正态性检验及方差齐性检验，对符合正态分布的资料用（）表示，不符合正态分布的资料用[M（P25，P75）]来表示，组内比较采用配对Wilcoxon 秩和检验，组间比较采用独立样本t 检验或Mann-Whitney 秩和检验；计数资料以率（%）表示，比较采用X2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男24 例，女6 例；年龄40～80 岁，平均（60.93±10.95）岁；平均病程（4.49±1.23）个月；出血性脑卒中后CRPS 2 例，缺血性脑卒中后CRPS 28 例；左侧偏瘫12 例，右侧偏瘫18 例。对照组男21 例，女9 例；年龄40～80 岁，平均（59.87±12.96）岁；平均病程（4.50±1.53）个月；出血性脑卒中后CRPS 5 例，缺血性脑卒中后CRPS 25 例；左侧偏瘫13 例，右侧偏瘫17 例。两组患者性别、年龄、病程等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组VAS 评分比较 治疗前两组VAS 评分比较、对照组治疗前后VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组VAS 评分较治疗前降低（P＜0.05）；治疗后观察组VAS 评分低于对照组（P＜0.01）。见表1。

表1 两组VAS评分比较[分，M（P25，P75）]

2.3 两组MSS 评分比较 治疗前两组MSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组MSS 评分均较治疗前提高，且观察组MSS 评分高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组MSS评分比较[分，M（P25，P75）]

2.4 两组Brunnstrom 分期比较 治疗前两组上肢、手的Brunnstrom 分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组上肢、手的Brunnstrom 分期均较治疗前提高（P＜0.05）；治疗后观察组上肢、手的Brunnstrom 分期均较对照组高（P＜0.05）。对照组患者治疗前后上肢的Brunnstrom 分期差异无统计学意义（P＞0.05），对照组治疗前后手的Brunnstrom分期比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组Brunnstrom分期比较[期，M（P25，P75）]

2.5 两组MBI 比较 治疗前两组MBI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后MBI评分较治疗前提高（P＜0.05）；治疗后观察组MBI评分高于对照组（P＜0.05）；对照组治疗前后MBI评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组MBI比较[分，M（P25，P75）]

3 讨论

临床上，CRPS 是常见的脑卒中后遗症。CRPS在1995 年Orlando 会议上被命名，根据有无灼性神经痛分为：CRPS Ⅰ型，即反射交感营养不良，无合并神经损伤；CRPS Ⅱ型，合并某个明确神经病变的疼痛[8]。脑卒中后CRPS Ⅰ型更为常见，多发生于脑卒中后的半年内[9]。现代医学认为脑卒中后CRPS 发生与肩关节脱位、挛缩，半脱位后的重复微创伤、纤维拉伸、触觉敏感障碍等相关，可能由神经源性炎症、中枢敏化、交感兴奋、上肢功能障碍、自身免疫、遗传、心理等多种因素共同作用所致[10]。西医基础治疗以内科综合支持治疗为主，如抗血小板聚集、营养脑神经、对疼痛对症处理等[11]，康复治疗手段包括局部低频电刺激[12]、中频电疗法[13]、镜像治疗[14]、肌内效贴[15]、手法淋巴引流[16]、神经节阻滞[17]、红外/红光照射[18]、交感神经阻断法[19]等。

中医学认为，脑卒中后患者因风痰阻络、气血停滞、瘀阻经脉，出现肩关节及上肢肌肉、关节肿痛及活动不利，属于中医学中“中风”“痹症”“筋萎”的范畴，治疗以活血祛瘀，疏经通络。中医治疗包括中药内服[20]、针刺[21-22]、温针灸[23]、穴位埋线[24]、电针[25]、穴位注射[26]、浮针[27]、中药熏洗[28]。国内外研究均表明，为最大程度降低脑卒中后CRPS 疼痛，保持关节灵活性，恢复关节功能，目前治疗提倡综合治疗方案[29-30]。

本研究用手法康复训练结合电针治疗脑卒中后CRPS，康复训练包括体位摆放、物理治疗及作业治疗，针刺治疗采用电针疗法。结果显示，接受手法康复结合电针治疗的患者，治疗后VAS 评分、MSS评分、上肢及手Brunnstrom 分期、BMI 评分均优于对照组（P＜0.05），结果显示手法康复训练结合电针治疗脑卒中后CRPS 可显著减轻患者的疼痛，改善患者手部及上肢运动功能，提高患者的生存质量，且效果明显优于仅接受常规手法康复训练的患者，提示手法康复训练结合电针治疗可作为脑卒中后CRPS 的综合治疗方案。

已有研究表明，电针对脑卒中后CRPS 的疗效机制与降低交感神经兴奋及血管痉挛，改善血液循环、利于水肿炎症的清除，调节肌张力、解除粘连相关，从而达到减轻疼痛、减少粘连、提高肌力、降低肌张力、提高肢体功能的作用[31]。在今后的研究中我们将进一步设计机制研究揭示电针效应。