D-二聚体联合PCIS评分系统早期识别重症肺炎支原体肺炎的相关研究*

禚永淼 程唯嘉 孔杰华

肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是指由肺炎支原体（mycoplasma pneumonia，MP）引起的急性呼吸道感染性肺炎，发病率占社区获得性肺炎的10%～40%[1]。MPP 临床表现以发热、刺激性咳嗽、咽痛等为主，除肺部受累外，患儿常伴有肺内、肺外多系统损伤[2]。大环内酯类药物是治疗MPP 的主要方案，虽有助于抑制病情进展，但由于耐大环内酯类MP 的出现，常导致重症MPP 病例不断增多[3]。重症MPP 患儿肺内病变进展快，可发展为闭塞性细支气管炎、肺不张、坏死性肺炎，严重者出现多脏器、多系统受损，甚至并发噬血细胞综合征、肾小球肾炎、心肌炎等病症，影响预后[4-5]。因此，早期识别重症MPP 高危人群、早期诊断、早期治疗是减少MPP 肺外并发症、呼吸系统不良结局的关键[6]。本研究分析D-二聚体（D-dimer，D-D）联合小儿危重病例评分法（pediatric clinical illness score，PCIS）早期识别重症MPP 的价值，旨在为临床医师提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年3 月-2021 年9 月由南方医科大学顺德医院附属杏坛医院儿科收治的200 例MPP 患儿临床资料，纳入标准：符合文献[7]《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识》中MPP诊断标准；年龄1～12 岁；病程早期无其他病原感染证据；临床资料完整。排除标准：MPP 恢复期时入院；近期接受抗凝药物、抗血小板药物、糖皮质激素与免疫调节剂等治疗；既往患有慢性肺部疾病、反复呼吸道感染、支气管哮喘；伴有川崎病、外周血管性疾病、弥散性血管内凝血；合并先天性凝血因子异常、结缔组织疾病、肝病等；自身免疫性疾病、先天性免疫功能异常、恶性肿瘤等。本研究通过医院医学伦理学委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 重症MPP 标准和分组 在确诊为MPP 基础上符合以下任一条即为重症MPP：（1）明显气促或心动过速，＜2 月龄，RR≥60 次/min；＜12 月龄且≥2 月龄，RR≥50 次/min；1～5 岁，RR≥40 次/min；＞5 岁，RR≥30 次/min；伴或不伴呼吸困难（鼻翼搧动、呻吟、三凹征）及发绀等。（2）低氧血症：吸入空气条件下，脉搏血氧饱和度（SaO2）≤0.92。（3）有效应用大环内酯类药物1 周以上，腋温持续＞38.5 ℃或肺部影像学无好转甚至进展。（4）胸部影像学表现为多叶段受累或受累面积≥2/3 肺。（5）伴胸腔积液、肺不张、肺坏死、肺脓肿等肺内并发症。（6）合并其他系统严重损害（中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等）。将MPP 患儿根据病情程度分为普通组和重症组。

1.2.2 收集资料 收集患儿性别、年龄、生化指标水平与PCIS 评分等资料，具体包括：（1）生化指标。采集患儿就诊时或入院后24 h 内3 mL 空腹静脉血，室温下静置2 h，离心10 min（离心条件：转速为3 000 r/min，半径为10 cm），分离血清置入EP管中，于-80 ℃冰箱中保存待测。通过全自动凝血分析仪（型号：CS-200i，生产厂家：日本SYSMEX公司）测定D-D 水平，全自动生化分析仪（型号：RAPIDPoint500，生产厂家：德国西门子股份公司）测定白细胞计数（WBC）、降钙素原（PCT）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、乳酸脱氢酶（LDH）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）水平。（2）PCIS 评分。患儿入住PICU 的24 h 内，采用PCIS 评分法对动脉血氧分压、呼吸、心率、血钾、血压、血钠、血红蛋白、尿素氮、胃肠系统等11 个项目进行评估，每项采用4、6、10 分3 级评分法，总分110 分，分值高病情轻。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0 软件包进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（）描述，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用X2检验，采用ROC 曲线分析D-D 水平、PCIS 评分与联合预测重症MPP 发生的价值，通过约登指数确定截断点。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料与生化指标 200 例MMP 患儿根据病情严重程度分为普通组（149 例）、重症组（51 例）。两组性别、年龄、WBC 相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；重症组D-D、PCT、hs-CRP、AST、ALT、LDH 水平均比普通组高，PCIS 评分比普通组低（P＜0.05）。见表1 和表2。

表1 两组一般资料对比

表2 两组生化指标对比（）

表2 两组生化指标对比（）

2.2 相关性分析 Pearson 相关性显示，重症MPP患儿PCT、hs-CRP、AST、ALT、LDH 水平与D-D水平呈正相关（r＞0，P＜0.05），与PCIS 评分呈负相关（r＜0，P＜0.05），见表3。

表3 重症MPP患儿生化指标与D-D水平、PCIS评分的相关性分析

2.3 D-D 水平、PCIS 评分与联合预测重症MPP发生的价值 将重症MPP 是否发生作为状态变量（0 为未发生，1 为发生），将D-D 水平、PCIS评分作为检验变量，绘制ROC 曲线，结果显示，D-D 水平、PCIS 评分及二者联合预测重症MPP 发生的AUC 分别为0.865[95%CI（0.745，0.985）]、0.810[95%CI（0.635，0.985）]、0.972[95%CI（0.923，1.000）]。见表4、图1。

表4 D-D水平、PCIS评分与联合预测重症MPP发生的价值

图1 D-D水平、PCIS评分与联合预测重症MPP发生的ROC曲线

3 讨论

目前，临床针对MPP 的具体发病机制尚未完全阐明，多认为与MP 直接侵入学说、呼吸道上皮细胞吸附、免疫功能紊乱、机体高凝状态等有关[8]。MPP 发病急，且症状缺乏特异性，病情进展至重症MPP 后可增加急性肾衰竭、急性心力衰竭等肺外并发症，严重危及患儿生命。因此，如何早期识别重症MPP、改善患儿预后是目前临床亟待解决的关键问题[9]。

正常情况下，纤溶系统、凝血系统处于动态平衡状态，而外界病原菌感染尤其是MP 感染会激活凝血机制，引起局部血管炎与血栓形成[10]。D-D 是纤维蛋白降解的最终产物，与纤溶系统、炎症反应有关[11]。当机体出现凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白原，促使其向交联纤维蛋白转变；而纤溶系统被激活后，纤维多聚体可形成D-D 等多种活性碎片，加重血小板黏附、聚集、释放，堵塞微血管，损伤血管内皮功能，从而诱发微血栓形成[12-13]。Huang等[14]研究报道，重症MPP 患儿血清D-D 水平上升，且血清D-D 水平与血管内皮损伤、过度炎症反应有关，可作为胸腔积液、肝损伤的预测指标。Zheng等[15]研究发现，血清D-D 水平与MPP 患儿病情程度、免疫功能、肝功能密切相关。本研究中，重症组D-D 水平比普通组高，D-D 水平与PCT、hs-CRP、AST、ALT、LDH 水平均呈正相关，与上述国外研究结论相似，再次证实D-D 可有效识别重症MPP，其机制可能为：（1）重症MPP 可引起巨噬细胞活化，刺激分泌白介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎症因子，造成病原体黏附、血管内皮功能受损，导致机体呈高浓缩、高凝聚现象，易并发弥漫性血管内凝血与微血栓，进一步引起D-D 水平上升[16]；（2）血管内皮损伤后可促进血管活性因子释放，破坏凝血纤溶系统平衡与血栓调节蛋白功能，诱发病理性血栓及纤溶系统亢进，最终导致D-D 水平升高[17-18]。

PCIS 系统通过获取患儿血肌酐、心率等11 项指标评分状况，可快速高效判断机体脏器损伤程度。彭亮等[19]研究报道，PCIS 评分是重症MPP 患儿预后的独立影响因素（OR=0.758），且可有效预测患儿脓毒血症发生。张美等[20]研究发现，PCIS评分与PICU 病房儿童住院时间、多器官功能衰竭与并发症发生率有关。本研究中，重症组PCIS 评分均比普通组低，且可有效反映重症MPP 患儿凝血状态、炎症反应、肝功能。但随着PCIS 评分的广泛应用，其对病情严重程度特异度低、缺乏凝血指标等问题日益凸显。为全面评估重症MPP 患儿病情，本研究进一步绘制ROC 曲线发现，D-D 水平、PCIS 评分及二者联合预测重症MPP 发生的AUC 分别为0.865、0.810 及0.972，可见D-D 水平联合PCIS 评分的预测价值更高，故临床应动态监测MPP患儿血清D-D 水平、PCIS 评分变化，高度警惕血清D-D 水平上升、PCIS 评分降低的患儿，以有效防治重症MPP。

综上所述，D-D 水平、PCIS 评分与炎症反应、肝功能指标密切相关，二者联合可有效早期识别MPP 的发生。但本研究仍存在一定不足，如研究属于回顾性分析、样本来源单一，收集数据时可能存在一定偏倚，故后期需展开大数据、多中心的前瞻性研究，以进一步论证。