侧卧位DAA全髋关节置换术治疗股骨颈骨折的临床研究*

张涛根 赵学辉 夏卫民

全髋关节置换术（THA）的常规手术入路为后外侧入路（PLA）、后侧入路、Hardinge 入路等，其中PLA 为新余钢铁集团有限公司中心医院常规开展手术入路方式，具有简单、易操作、手术视野开阔等优势，但术中需切断短外旋肌群，可对患者产生较大创伤，不利于术后恢复[1-2]。近年来，微创理念不断深化，直接前入路（DAA）逐渐应用于THA中，该入路经股直肌、阔筋膜张肌间隙进入髋关节前方，对肌肉、血管损伤较小，术后恢复较快[3]。但DAA 技术要求较高，存在学习曲线较长、手术视野显露困难、髋臼假体角度把握不准等缺点。因此，DAA 是否优于常规手术入路仍存在一定争议。鉴于此，本研究将PLA、DAA 分别应用于股骨颈骨折THA 中，旨在对比二者临床效果，以期为THA选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月-2021 年12 月新余钢铁集团有限公司中心医院收治的96 例股骨颈骨折患者，进行前瞻性随机对照研究。纳入标准：（1）符合文献[4]中股骨颈骨折相关诊断标准；（2）首次接受THA 治疗；（3）凝血功能正常；（4）身体一般状况良好，可耐受手术。排除标准：（1）合并感染性髋关节炎；（2）合并僵直/融合髋；（3）合并股骨近端畸形；（4）合并严重骨质疏松；（5）合并严重肝肾功能不全。采用信封法将患者分为对照组（48 例）与观察组（48 例）。研究经医院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用PLA 的THA，麻醉成功后，取侧卧位，以大转子为中心做弧形切口，长度在12～15 cm，牵开股方肌与臀中肌，暴露外旋肌群并将其切断，“T 型”切开关节囊，脱位髋关节，保留股骨距1.5 cm 左右，用摆锯截断股骨颈，取出股骨头。牵开髋臼下壁、前壁，暴露髋臼，采用小锉、大锉彻底去除髋臼软骨。试模，取臼杯前倾15°、外展40°位植入。暴露股骨颈断面，将梨状窝软组织彻底清除，使用开槽器在靠近股骨后方、大转子内侧开槽，采用扩髓器逐级扩髓，选取合适规格的股骨头、小股骨柄植入，测试髋关节活动度与稳定性，置入假体股骨头并复位，留置引流管，关闭切口。

1.2.2 观察组 采用DAA 的THA，麻醉成功后，取侧卧位，自髂前上棘向外下2 cm 左右位置向腓骨小头方向做一切口，长度在8～10 cm，显露阔筋膜张肌，纵向切开其筋膜，显露股直肌、阔筋膜张肌间隙，显露并结扎旋股外侧动脉升支，显露前方关节囊并行倒“T 型”切开，松解关节囊，前脱位股骨颈，牵开股骨颈内、外侧，暴露小转子与股骨颈，保留1～1.5 cm 股骨距，使用双道截骨截断股骨颈，取出股骨头及截骨块，暴露髋臼，采用小锉、大锉彻底去除髋臼软骨。试模，取臼杯前倾15°、外展40°位植入。松懈股骨近端关节囊，牵开股骨近端，打磨股骨近端外侧，并采用扩髓器逐级扩髓，维持前倾15°安装股骨假体，植入试模股骨头后复位，测试髋关节活动度与稳定性，将假体股骨头置入并复位，注意参照健侧肢体长度安装假体，留置负压引流管，关闭切口。

1.3 观察指标及判定标准 （1）手术指标：记录两组手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量、卧床时间及住院时间。（2）疼痛程度：采用视觉模拟评分法（VAS）评估两组术前、术后1 周、术后1 个月时疼痛程度，评分范围0～10 分，评分越高则疼痛程度越重[5]。（3）髋臼假体角度：嘱咐患者术后1 个月时入院复查，拍摄X 线片，观察两组髋臼假体前倾角、外展角。（4）髋关节功能：采用髋关节Harris 评分量表，评估两组术前和术后1、3、6 个月时髋关节功能，包含活动度、畸形、功能等维度，总分100 分，评分越高则髋关节功能越佳[6]。（5）并发症：记录两组股外侧皮神经损伤、下肢深静脉血栓形成、髋关节脱位发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0 统计学软件，计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，采用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验；计数资料用率（%）表示，比较采用X2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男27 例，女21 例；体重指数20～30 kg/m2，平均（25.83±2.37）kg/m2；年龄55～73 岁，平均（63.86±4.28）岁；舒张压63～91 mmHg，平均（78.92±6.34）mmHg；收缩压95～142 mmHg，平均（120.46±9.12）mmHg；血红蛋白104～152 g/L，平均（124.81±11.25）g/L；白细胞计数3.9×109/L～10.6×109/L，平均（7.61±1.94）×109/L；凝血酶原时间12～17 s，平均（14.92±1.83）s；凝血酶时间11～15 s，平均（13.12±1.09）s；合并症：糖尿病4 例，高血压13 例。对照组男25 例，女23 例；体重指数21～30 kg/m2，平均（25.94±2.32）kg/m2；年龄55～72 岁，平均（64.02±4.39）岁；舒张压61～92 mmHg，平均（78.75±6.63）mmHg；收缩压92～140 mmHg，平均（120.61±9.19）mmHg；血红蛋白102～156 g/L，平均（124.94±11.61）g/L；白细胞计数4.0×109/L～10.3×109/L，平均（7.54±1.89）×109/L；凝血酶原时间12～18 s，平均（14.97±1.78）s；凝血酶时间11～16 s，平均凝血酶时间（13.16±1.12）s；合并症：糖尿病5 例，高血压16 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组手术指标比较 观察组手术时间长于对照组，术中出血量、术后引流量均少于对照组，切口长度、卧床时间及住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（）

表1 两组手术指标比较（）

2.3 两组疼痛程度比较 术前，两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 周、术后1 个月，两组VAS 评分均低于术前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS评分比较[分，（）]

表2 两组VAS评分比较[分，（）]

*与术前比较，P＜0.05。

2.4 两组髋臼假体角度比较 两组髋臼假体前倾角、外展角比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组髋臼假体角度比较[°，（）]

表3 两组髋臼假体角度比较[°，（）]

2.5 两组髋关节功能评分比较 两组术前Harris评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3、6 个月时，两组Harris 评分均高于术前，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组Harris评分比较[分，（）]

表4 两组Harris评分比较[分，（）]

*与术前比较，P＜0.05。

2.6 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（X2=5.031，P=0.025），见表5。

表5 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

股骨颈骨折约占全部髋部骨折数量的50%，是临床重点研究内容[7]。股骨颈骨折常伴有骨折端移位，THA 是最有效的解决方法，现阶段髋关节假体尚无最佳选择方案，主要依据术中情况决定，但手术入路方式对术后关节功能康复具有非常重要的影响[8]。PLA 是既往THA 中较为常用的手术入路，术中能够充分显露股骨端和髋臼，便于术中操作，但可对闭孔内外肌、梨状肌等产生一定损伤，术后可能因肌肉损伤发生步态改变[9]。

DAA 最早由德国医生Hunter 提出，是经股直肌、阔筋膜张肌的自然解剖间隙进入骨折端实施手术操作的入路方式。本研究对比PLA、DAA 两种入路的THA 手术指标发现，DAA 虽手术时间较长，但可减少术中出血量、术后引流量，缩短切口长度、卧床时间及住院时间，且疼痛程度更轻。PLA 手术创伤较大，对髋关节软组织保护较差，易增加术中出血量、术后引流量及术后疼痛，且部分肌肉力量薄弱、基础条件较差的患者术后需较长时间修复软组织，从而延长卧床及住院时间[10]。而DAA 无须切断任何肌肉组织，可较好保护髋关节软组织，有利于改善多个手术指标，减轻疼痛程度，但该入路技术难度较高，术中需采用特殊骨科牵引床牵引相关组织以显露骨折端，且假体置入过程相对缓慢，故而手术时间较长[11-12]。

THA 成功与否与髋臼假体位置密切相关，若其位置不佳可直接影响术后假体稳定性，不利于髋关节功能恢复。研究指出，髋关节稳定性与髋臼假体前倾角度密切相关，其前倾角度在0°～15°内逐渐增加时，髋关节稳定性也随之增加，但其角度过度增加会缩小关节接触面积，加重局部应力，加速关节磨损，也可能增加髋关节脱位风险[13]。因此，把握好髋臼假体角度尤为重要。目前临床上普遍认为前倾角（15±10）°、外展角（40±10）°是髋臼假体安全区域[14]。本研究观察两组患者髋臼假体发现，两种入路THA 后髋臼假体外展角、前倾角均在安全区域，且二者无明显差异，表明两种手术入路均可较好地把握髋臼假体角度。由于DAA 对手术视野显露具有一定限制，在此情况下极有可能影响假体放置位置的精确度，因此需要术者拥有较强解剖判断能力及丰富的临床经验[15]。建议术中可采用C臂机辅助观察髋臼假体角度，以提高假体放置位置精确度，确保术后髋关节稳定。

Harris 评分是临床评估髋关节功能的常见指标，本研究中采用DAA 的患者术后1、3、6 个月时，Harris 评分均高于采用PLA 的患者，表明DAA更有助于股骨颈骨折患者THA 后髋关节功能恢复。其原因主要是DAA 对患者肌肉损伤较小，术后疼痛程度较轻，大部分患者术后2～3 d 即可下床活动，有助于早期进行功能锻炼，促进髋关节功能恢复；而PLA 对患者局部软组织创伤较大，术后疼痛程度较为强烈，很大程度上限制患者活动，大多数患者需2 周左右方可下床活动，影响髋关节功能恢复[16-17]。本研究结果还显示，采用PLA 的患者并发症发生率更高，以下肢深静脉血栓形成为主。其原因主要是PLA 的THA 后患者制动时间较长，患者下肢血液循环较差，易导致下肢深静脉血栓形成[18]。后续可嘱咐患者家属在术后定期帮助患者按摩下肢，依据患者耐受程度适度进行床上下肢活动，以减少下肢深静脉血栓形成。

综上所述，侧卧位DAA 的THA 虽然手术时间较长，但可减少术中出血量、术后引流量，缩短切口长度、卧床及住院时间，缓解术后疼痛，快速恢复髋关节功能，减少并发症。