维持性血液透析患者动静脉内瘘发生栓塞的相关危险因素分析

刘春延 陈璐 黄燕 乐华辉

维持性血液透析（MHD）是治疗终末期肾病的重要手段，其治疗的关键在于建立和维持功能足够的血管通路[1-2]。自体动静脉内瘘（AVF）是MHD首选的永久性血管通路，具有安全性高、并发症少、应用时间长、感染率低、使用方便等优点，但部分患者使用过程中会出现栓塞等并发症，降低透析治疗效果，影响患者预后[3-4]。故识别MHD 患者AVF发生栓塞的高危因素并制订科学、合理的干预措施，对减少AVF 栓塞、提高治疗效果具有积极意义。基于此，本研究选择在抚州市第一人民医院行MHD治疗的128 例患者，分析MHD 患者AVF 发生栓塞的相关危险因素，为后期护理措施提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样方式选取2020 年4 月-2022 年4 月在抚州市第一人民医院行MHD治疗的128 例患者。纳入标准：（1）接受MHD 治疗1 个月以上，每次持续时间4 h 且每周2、3 次；（2）具备正常的交流沟通能力。排除标准：（1）精神异常；（2）临床资料缺失；（3）有器官移植史；（4）血液系统疾病；（5）肺、肝等重要脏器功能严重异常；（6）既往有血栓栓塞病史；（7）外院行动静脉内瘘；（8）凝血功能障碍或口服抗凝药物超过3 个月。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 经医院电子病历系统收集统计患者年龄、性别、原发病、透析后血压、血清白蛋白、透析后压迫时间、穿刺方法、使用左卡尼汀、钙磷乘积、感染、AVF 栓塞等资料，其中血清白蛋白、血钙、血磷的检测方法如下：采集两组空腹静脉血，采用全自动血液分析仪（ADVIA2120 型，德国西门子公司）测定血清白蛋白、血钙、血磷水平。AVF 栓塞判断标准：MHD 过程中血流量＜200 mL/min，或彩超检查显示血管内血流直径低于2.7 mm，或触诊发现动脉内瘘无杂音、无震颤，血管表现为条索状。将AVF 发生栓塞患者纳入AVF 栓塞组，AVF 未发生栓塞患者纳入非AVF 栓塞组。

1.3 观察指标 分析MHD 患者AVF 发生栓塞的相关危险因素。

1.4 统计学处理 应用SPSS 21.0 软件分析数据，计数资料以率（%）表示，比较采用X2检验；使用多因素logistic 回归分析MHD 患者AVF 发生栓塞的相关危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MHD 患者AVF 发生栓塞现状 128 例MHD 患者中发生AVF 栓塞22 例（17.19%），未发生AVF栓塞106 例（82.81%）。

2.2 MHD 患者AVF 发生栓塞的单因素分析 AVF栓塞组和非AVF 栓塞组患者的年龄、原发病、透析后血压、血清白蛋白、透析后压迫时间、使用左卡尼汀、钙磷乘积比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。AVF 栓塞组和非AVF 栓塞组患者的性别、穿刺方法、感染比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 MHD患者AVF发生栓塞单因素分析[例（%）]

表1（续）

表1（续）

2.3 MHD 患者AVF 发生栓塞的多因素分析 以是否发生AVF 栓塞为应变量（否=0，是=1），自变量赋值如下：年龄（＜60 岁=0，≥60 岁=1）、原发病（非糖尿病肾病=0，糖尿病肾病=1）、透析后血压（＞110/60 mmHg=0，≤110/60 mmHg=1）、血 清白蛋白（≥35 g/L=0，＜35 g/L=1）、透析后压迫时间（＜30 min=0，≥30 min=1）、使用左卡尼汀（否=0，是=1）、钙磷乘积（＜55 mg2/dL2=0，≥55 mg2/dL2=1）。年龄≥60 岁、糖尿病肾病、透析后血压≤110/60 mmHg、血清白蛋白＜35 g/L、透析后压迫时间≥30 min、钙磷乘积≥55 mg2/dL2是MHD 患者AVF 发生栓塞的高危因素，使用左卡尼汀是其保护因素（P＜0.05）。见表2。

表2 MHD患者AVF发生栓塞的多因素分析

3 讨论

与其他血管通路相比，AVF 中心静脉导管通路具有并发症更少、费用更低、使用寿命更长等优点，是MHD 患者血管通路的首选方案[5-6]。但AVF 使用过程中易出现多种并发症，其中栓塞形成较为常见，造成内瘘失功，缩短内瘘使用寿命，影响MHD顺利实施，增加患者痛苦，甚至威胁生命安全[7-8]。故分析MHD 患者AVF 发生栓塞的相关危险因素具有积极意义。

本研究中，年龄≥60 岁、糖尿病肾病、透析后血压≤110/60 mmHg、血清白蛋白＜35 g/L、透析后压迫时间≥30 min、钙磷乘积≥55 mg2/dL2是MHD患者AVF 发生栓塞的高危因素（P＜0.05）。原因在于：（1）年龄大的患者合并基础疾病多，血管内膜厚度增大、血管弹性减弱，长时间使用含钙磷结合剂，增加内膜钙化，长期内瘘穿刺会损伤血管内膜，促进血栓形成，易发生栓塞[9-10]。（2）糖尿病肾病患者因糖基化终末产物增多和高血糖可造成机体一氧化氮分泌减少和活性氧、白细胞介素-6（IL-6）、C 反应蛋白（CRP）等促炎因子及黏附分子表达增加等一系列生物活性物质分泌紊乱，损伤血管内膜，促使管腔内物质在血管壁沉积，而形成粥样斑块，增加管壁厚度，随着病情进展可加重动脉粥样硬化，促进血栓形成，而导致患者发生AVF栓塞[11-12]。（3）MHD 患者会因长期使用血压控制药物，且透析治疗前体重增长过多，透析后易出现一过性血压降低，可致血管充盈度降低，内瘘血管血流量降低，致使吻合口周围血流处于低速状态，同时血压下降时体内有效循环血容量减少，降低血管壁内部压力与血管弹性，增加血栓形成、血管断流发生的可能性，增加AVF 栓塞发生风险[12-14]。（4）血清白蛋白水平是反映机体营养状态的重要指标，其水平下降表示患者营养不良，血管内皮细胞修复、再生受到直接影响，易造成血管内皮下组织显露，激活凝血系统，易发生血栓，增加AVF 栓塞发生的可能性[15-16]。（5）透析后长时间压迫可致血管内血液流动速度减慢，甚至阻碍血液流通，增加AVF 栓塞发生可能性。（6）钙磷乘积升高易造成甲状旁腺激素水平异常，致使血管、肌肉等发生异位钙化，影响机体血管舒缩功能，可造成血流量减少、管腔狭窄，甚至管腔闭塞，易诱发AVF 栓塞[17-18]。本研究中，使用左卡尼汀是MHD 患者AVF 发生栓塞的保护因素（P＜0.05），原因在于，MHD 患者因机体左卡尼汀摄入、合成不足，加上透析会清除左卡尼汀，降低体内左卡尼汀水平。左卡尼汀属于氨基酸衍生物，广泛存在于体内各组织细胞内，在脂肪代谢中能够以载体形式携带脂肪酸进入线粒体实施氧化，促使三羧酸循环运行，促进细胞生成维持生理活动所需的能量，有助于改善氧化应激状态，对内皮细胞功能形成具有保护作用，延缓血管粥样硬化，有助于预防AVF 栓塞发生[19-21]。

综上所述，年龄≥60 岁、糖尿病肾病、透析后血压≤110/60 mmHg、血清白蛋白＜35 g/L、透析后压迫时间≥30 min、钙磷乘积≥55 mg2/dL2是MHD患者AVF 发生栓塞的高危因素，使用左卡尼汀是其保护因素，针对各危险因素实施相应的护理措施干预，减少AVF 栓塞发生。