生物反馈电刺激联合认知行为疗法对产后女性性功能障碍的作用*

冯媛 张燕妮

女性性功能障碍（FSD）是最常见的盆底功能障碍性疾病之一，由盆底支持结构的缺陷或损伤引起[1-2]。近几十年来的社会变化使中国女性的性知识和对性健康的期望值不断提高，性功能障碍对生活质量的影响也越来越多地被卫生专业人员评估[3]。产后FSD 的主要原因之一是由于产后产道和盆底肌肉受损，阴道和盆底组织变得松弛，而产前和产后性激素水平的变化也是FSD 的重要诱因[4]。生物反馈疗法无痛、无创，通过肌电图、压力曲线或其他形式将肌肉活动信息转换为视觉和听觉提示，向患者提供直观的反馈，使患者能够根据反馈信息进行正确的、自主的肌肉训练，大大提高了训练效率[5-6]。一些研究也证实，认知行为疗法（CBT）是一种常见的缓解抑郁和焦虑的心理疗法，可以改善产后抑郁和焦虑[7]。在本项研究中，118 例产后FSD 患者被分为对照组和试验组，对照组接受生物反馈电刺激，试验组则接受生物反馈电刺激和改良CBT。在治疗前和治疗12 周后对盆底肌力量、膀胱生物学和性生活质量进行了评估，同时使用9 项患者健康问卷（PHQ-9）和7 项广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）对抑郁和焦虑进行了评估。因此，生物反馈电刺激结合改良CBT 对产后FSD 的疗效得到了追踪，为临床工作提供了基础，现将有关情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年10 月-2021 年6 月在空军军医大学第一附属医院妇产科综合门诊就诊的118 例产后FSD 患者作为研究对象。纳入标准：初产妇；年龄20～35 岁；足月（37～42 周）自然分娩。排除标准：怀孕前尿/大便失禁；怀孕前盆腔器官脱垂；多胎妊娠；有引产史；紧急分娩；妊娠并发症、腹压增加和盆腔手术史。采用随机数字表法分为对照组和试验组，每组59 例。该研究得到了医院医学伦理委员会的批准。患者对研究知情并签署知情同意书。

1.2 方法 对照组接受生物反馈电刺激治疗，试验组接受生物反馈电刺激治疗，并结合改良CBT。

1.2.1 生物反馈电刺激法 在治疗前向患者解释治疗方案和具体步骤，以减少患者对治疗的压力。Labrie 医疗技术公司的UROSTYTM 盆腔生物反馈电刺激治疗仪被用于盆底康复训练：在排尿后，患者仰卧在沙发上，操作者轻轻地将肌电图探针插入阴道刺激盆底肌肉，将刺激模式设置为0～70 mA电流，50 Hz 频率，脉冲时间为250 μs。刺激的强度是根据患者能感知到盆底肌肉的抽动而不感到疼痛的原则来调整，从而诱发患者的本体感觉。生物反馈训练的模式是根据肌电压来设定的：Ⅰ类肌纤维采用脉冲持续时间为320～740 μs、频率为8～32 Hz 的生物反馈和电刺激；Ⅱ类盆底肌肉采用脉冲持续时间为20～320 μs、频率为20～80 Hz 的生物反馈和电刺激。患者被要求遵循Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的生物反馈训练模板，以确保盆底肌肉处于持续收缩状态。每次治疗持续30 min，每周2 次，整个疗程为12 周。

1.2.2 改良CBT 在空军军医大学第一附属医院心身门诊对试验组进行分组改良CBT（5、6 人/组）。具体行为是由专业的心理治疗师以小组治疗的形式进行的。心理治疗师向患者传授CBT 原则、技术和注意事项，然后根据患者的不相容信念进行有针对性的治疗，并通过角色扮演、健康教育和相互倾诉帮助患者摆脱负面情绪。（1）健康教育和家庭支持：根据患者的性格和文化水平，在充分沟通后告诉患者和家属有关FSD 的情况，减轻其压力，从而增加对治疗的信心。如果可能，建议患者的配偶亲自或通过视频链接参与研究，学习如何为患者提供心理支持及如何应对FSD。（2）情感交流：专业的心理治疗师与患者交谈，鼓励患者表达自己的真实感受，谈及自己的焦虑和不适感。帮助患者宣泄负面情绪，解释忧虑和困惑，并帮助患者在生活中寻找积极的情绪，以消除负面情绪的影响。（3）积极的冥想：使用智能手机上的应用程序，鼓励患者在早上和晚上各进行15 min 的冥想练习，以放松身体和心灵，摆脱负面情绪。治疗时间为每周2 次，每次1 h，整个疗程为12 周。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 盆底肌肉力量的评估 在治疗前和治疗12 周后，使用神经肌肉刺激仪（PHENIX，法国VIVALNS）评估盆底肌Ⅰ类肌纤维的肌力，并将其分为0 到Ⅴ 6 级。0 级为检测时未感觉到阴道肌肉收缩；Ⅰ级为感觉阴道肌肉颤动；Ⅱ级为阴道肌肉不完全收缩，能够重复2 次，持续2 s；Ⅲ级为阴道肌肉完全收缩，能够重复3 次，持续3 s，无对抗；Ⅳ级为阴道肌肉完全收缩，能够重复4 次，持续4 s，有轻微对抗；Ⅴ级为阴道肌肉完全收缩，能够重复5 次，持续超过5 s，且有持续对抗。

1.3.2 膀胱生物功能的测量 在治疗前和治疗12 周后，所有患者均使用法国METRASOL B102001 妇科泌尿系统测量初感和最大膀胱充盈量。

1.3.3 抑郁和焦虑的评估 PHQ-9 和GAD-7 分别用于评估患者治疗前和治疗12 周后的抑郁和焦虑情绪。这些是自我评估量表，由患者在安静的观察室中单独完成，每次大约需要30 min。如果PHQ-9得分＞14 分和/或GAD-7 得分＞13 分，或者患者有自杀倾向，则要求患者回到空军军医大学第一附属医院心身科病房进行后续咨询和评估。

1.3.4 性生活质量评估 治疗12 周后，所有患者均填写基于产后性功能障碍诊断量及评分表的调查问卷，主要有性交痛、性生活频次和高潮频率。

1.4 统计学处理 本研究采用SPSS 18.0 软件进行统计分析。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）描述，采用X2检验进行统计分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较（）

表1 两组一般资料比较（）

2.2 两组治疗前后盆底肌肌力改善情况比较 治疗前，两组盆底肌肌力等级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，与对照组相比，试验组的改善情况更优（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后盆底肌肌力比较[例（%）]

2.3 两组治疗前后膀胱初感充盈量、最大充盈量比较 治疗前，两组膀胱初感和最大充盈量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，试验组和对照组的膀胱初感和最大充盈量都比治疗前高，且试验组均比对照组高（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后膀胱初感及最大充盈量比较[mL，（）]

表3 两组治疗前后膀胱初感及最大充盈量比较[mL，（）]

2.4 两组治疗前后抑郁、焦虑评分比较 治疗前，两组PHQ-9 和GAD-7 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，试验组和对照组的PHQ-9 和GAD-7 评分均低于治疗前，且试验组的评分均比对照组低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后PHQ-9及GAD-7评分比较[分，（）]

表4 两组治疗前后PHQ-9及GAD-7评分比较[分，（）]

2.5 两组性生活质量比较 治疗后，试验组每月性生活频次和性高潮频率均高于对照组，性交痛发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组性生活质量比较[例（%）]

3 讨论

FSD 是盆底功能障碍性疾病（PFD）中最流行的疾病之一，由于FSD 的高发病率和对患者生活的重大影响，它越来越受到关注。流行病学研究数据显示，发生FSD 的主要原因有：年龄、生育因素、尿路感染、肥胖、盆腔手术及高血压和糖尿病等合并症。女性产后性功能障碍是指产前性功能正常，而在产后发生的性功能障碍，主要包括性交疼痛、性高潮障碍、性唤起障碍及性欲障碍等[8]。女性产后性功能障碍的发生直接影响女性生活质量及家庭幸福，更影响社会的和谐[9]。孕期由于胎儿体重和附属物的不断增加，导致子宫颈与盆底的角度逐渐增大，到孕晚期甚至可形成直角，使得盆底组织的直接压力不断变大，盆底肌肉和韧带长期处于牵拉状态，导致盆底肌的肌纤维变形，肌纤维牵张力逐渐减弱[10-11]。同时，分娩时松弛类激素释放、产道扩张等都使得盆底肌弹性下降甚至受损[12]。

生物反馈电刺激是目前治疗FSD 最常见的方法之一。生物电刺激加生物反馈能使神经肌肉的兴奋性提高，将部分因妊娠或分娩受压导致功能暂停的神经细胞唤醒，在被动的形式下进行锻炼，可增强骨盆肌、尿道肌肉及会阴部肌肉的收缩力，从而预防肌肉萎缩。同时电刺激加生物反馈可加快神经细胞功能的恢复，唤醒盆底浅层和深层肌肉的立体感觉，从根本上改善女性盆底的功能[13-14]。研究发现，生物反馈电刺激可以增加肌细胞数量，改善血流，从而提高患者的肌肉收缩力；还可以激活一些活性因子，具有镇痛作用[15-16]。

随着心身医学的发展，越来越多的医务人员开始尝试用心理疗法，如CBT，来治疗躯体疾病患者的焦虑和抑郁，帮助患者学习积极的认知，消除消极的心理行为，从而采取积极的行为来战胜疾病，提高患者的治疗动机和治疗效果[17-18]。焦虑和抑郁可以促使其自身症状加重[19]。此外，已经发现盆底电刺激与生物反馈和盆底肌肉锻炼的结合治疗产后妇女的性功能障碍有效[20]。本项研究也显示，接受生物反馈刺激与CBT 相结合的患者，其PHQ-9 和GAD-7 得分均明显低于对照组（P＜0.05），这表明CBT 可以改善FSD 患者的情绪。康复期间的CBT治疗可以帮助患者学会正确认识自己的疾病，增加她们对治疗的信心，从而提高她们接受康复的积极性和对治疗的依从性。本研究也显示，试验组在盆底肌肌力、膀胱初感充盈量和膀胱最大充盈量方面及性生活质量均高于对照组，这表明生物反馈电刺激结合CBT 治疗对改善患者的肌肉力量、膀胱功能及最终的性功能更为有效。

综上所述，在改善盆底肌肉力量、刺激生物膀胱功能和缓解FSD 患者的焦虑和抑郁方面，生物反馈电刺激与CBT 的结合比单独使用生物反馈电刺激更有效，并最终改善性生活质量。在FSD 患者的临床管理中，这种联合治疗策略是一种有效的非药物干预。