尿酸与同型半胱氨酸对冠心病心绞痛患者PCI术后MACE发生的预测价值

万六妹 欧阳先国 张莉萍

冠心病心绞痛是冠状动脉供血不足、心肌短暂性缺血缺氧引起的临床综合征[1]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）具有创伤小、疗效高及恢复快等优势，可通过打开阻塞血管恢复血液再灌注，改善心功能[2]。但长期临床观察发现，PCI 术后易发生不同程度的心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、恶性心律失常等主要不良心血管事件（MACE），进而增加病死率[3]。因此早期预测PCI 术后MACE 发生风险至关重要。研究显示，血浆同型半胱氨酸（Hcy）参与心血管疾病发病[4]。高水平的Hcy 可损伤心血管内皮细胞和平滑肌细胞，导致亚临床状态下血管结构和功能改变，是介导心血管疾病的媒介之一[5-6]。虽然大量证据表明，Hcy 参与心脑血管疾病发生发展，但病理机制尚未阐明，且Hcy 与冠心病心绞痛PCI 术后MACE 的相关性有待进一步研究。而尿酸（UA）是嘌呤核苷酸代谢的终产物，研究证实，血浆UA 升高是冠心病发病的危险因素，且是心血管疾病独立预测因子[7]。但临床关于其在冠心病心绞痛患者PCI 术后MACE 中的报道较少，基于此，本研究分析UA、Hcy 在冠心病心绞痛患者PCI 术后MACE 中的变化，并分析对MACE 的预测价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月-2021 年12 月南昌市第三医院收治的60 例行PCI 治疗的冠心病心绞痛患者为研究对象。纳入标准：（1）均符合国际心脏学会及WHO 命名标准化联合专题报告组的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》中冠心病心绞痛的诊断标准[8]，并经冠脉造影确诊；（2）均行PCI 术治疗；（3）年龄≥50 岁。排除标准：（1）肝肾功能不全；（2）严重左主干病变；（3）完全闭塞病变；（4）合并其他心脏器质性病变，如心肌梗死、严重心力衰竭等；（5）精神疾病。根据术后6 个月是否发生MACE 分为MACE 组（n=20）和非MACE 组（n=40）。本研究经医院医学伦理委员会批准。患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 临床资料 记录两组性别、年龄、体重指数[BMI，BMI=体重（kg）/身高2（m2）]、美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒及冠心病家族史，以及病变血管支数、病变部位。

1.2.2 实验室指标测定 患者入院后取外周静脉血5 mL，3 000 r/min 离心10 min，采用全自动生化分析仪检测总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、D-二聚体（D-D）水平，采用酶联免疫吸附试验法检测UA、Hcy 水平；采用超声心动图测定左室射血分数（LVEF）。

1.2.3 术后随访 术后采用电话、微信及门诊复查的方式对患者进行6 个月随访，观察终点事件为MACE（心律失常、复发心绞痛、再梗死及急性心力衰竭）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件分析数据，计量资料用（）表示，比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用X2检验，采用logistic 回归分析冠心病心绞痛PCI 术后发生MACE的危险因素，采用ROC 曲线分析UA、Hcy 水平对PCI 术后MACE 的预测效能，AUC 越接近1.0，其诊断价值越高，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠心病心绞痛患者PCI 术后MACE 发生的单因素分析 单因素分析显示，MACE 组TG、UA、Hcy水平均高于非MACE 组，LVEF 低于非MACE 组，糖尿病发生率高于非MACE 组（P＜0.05），两组年龄、性别、BMI、NYHA 心功能分级、高血压史、高血脂史、吸烟史、饮酒史、冠心病家族史、病变血管支数、病变部位，以及TC、LDL-C、HDL-C、D-D 水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1 和表2。

表1 两组一般资料比较

表1（续）

表1（续）

表2 两组实验室指标比较（）

表2 两组实验室指标比较（）

表2（续）

2.2 多因素logistic 回归分析 将表1、2 单因素分析中有统计学意义（P＜0.05）的影响因素设为变量进行赋值，糖尿病史：无=0，有=1；TG：＜1.70 mmol/L=0，≥1.70 mmol/L=1；LVEF：≥55%=0，＜55%=1；UA：＜420 μmol/L=0，≥420 μmol/L=1；Hcy：＜18 μmol/L=0，≥18 μmol/L=1。logistic 多因素回归分析显示，糖尿病、TG≥1.70 mmol/L、LVEF＜55%、UA≥420 μmol/L、Hcy≥18 μmol/L 水平是冠心病心绞痛患者PCI 术后发生MACE 的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 logistic多因素回归分析

2.3 UA、Hcy 对冠心病心绞痛患者PCI 术后MACE的预测效能 ROC 曲线分析显示，UA、Hcy 联合预测冠心病心绞痛患者PCI 术后MACE 的特异度为100.00%，AUC 为0.985，均高于单独检测（P＜0.05），见表4 和图1。

图1 UA、Hcy水平预测冠心病心绞痛患者PCI术后MACE的ROC曲线

表4 UA、Hcy对冠心病心绞痛患者PCI术后MACE的预测效能

3 讨论

近年来，冠心病心绞痛发病率升高，已成为威胁人类健康的疾病之一。PCI 因微创、闭塞血管开放快、疼痛轻、恢复快等优点，是临床治疗的常用方法，但其具有侵袭性，且患者多为老年人，存在钙化、冠状动脉弯曲，操作难度大，耐受性差，易发生MACE，影响患者预后，因此寻找敏感度高的生物标记物预测MACE 对临床制订干预措施至关重要[9]。

张欢等[7]研究显示，合并糖尿病史的冠心病PCI 术后MACE 发生率较高。而本研究也证实了这一观点，且logistic 多因素回归分析显示，糖尿病史是冠心病心绞痛PCI 术后发生MACE 的独立危险因素，本研究进一步分析其原因可能为：糖尿病可累及全身血管病变，加速血管内皮细胞损伤，导致MACE 发生[10]。同时本研究发现，TG≥1.70 mmol/L是冠心病心绞痛患者PCI 术后发生MACE 的危险因素，这是由于高基线水平的TG 存在严重的糖脂代谢异常，因此PCI 术后MACE 发生率较高[11]。研究证实，心室重构是心血管事件危险因素，而左心室收缩功能不全与左室重构密切相关[12]。且logistic多因素回归分析显示LVEF＜55%是冠心病心绞痛PCI 术后发生MACE 的危险因素，心功能不全易继发多种心律失常、呼吸心搏骤停等，因此可增加发生MACE 风险。

研究表明，UA 与动脉粥样硬化和心血管疾病的发生有关[13]。细胞内和线粒体UA 释放自由基，诱导氧化应激，增强动脉粥样硬化；UA 也可刺激趋化因子表达诱发血管炎症。此外，研究证明，UA可通过降低一氧化氮导致内皮功能障碍[14]。但对冠心病心绞痛患者PCI 术后MACE 影响的相关报道较少，因此本研究进一步分析，logistic 多因素回归分析显示，UA≥420 μmol/L 是冠心病心绞痛患者PCI 术后发生MACE 的独立危险因素，分析可能机制为：（1）UA 水平升高伴氧自由基生成增加，破坏线粒体和溶酶体功能，促进血管内皮粒细胞聚集；（2）UA 在血液中溶解度低，当其升高时，UA 易结晶沉积在血管壁上损伤血管内膜，促进血小板黏附聚集；（3）UA 升高可促进脂质过氧化和血管平滑肌细胞凋亡，损伤导致血管内皮功能，增加斑块不稳定性，参与炎症、血栓形成。这些因素均可影响冠脉血流灌注，致MACE 发生[15]。Hcy 是人体内含硫氨基酸的代谢中间产物，Hcy 升高可损伤内皮细胞，影响心肌功能，因此与冠心病有紧密联系。国内研究指出，血浆Hcy 水平越高，冠状动脉病变程度越重[16]。赵越超等[17]等研究也指出，血浆Hcy水平升高可导致冠心病临床MACE。本研究单因素分析显示，MACE 组Hcy 水平高于非MACE 组，且logistic 多因素回归分析显示，Hcy≥18 μmol/L 水平是冠心病心绞痛PCI 术后发生MACE 的危险因素，高Hcy 水平可造成血管内皮损伤、脂质代谢紊乱、凝血功能异常等，引起血管内皮细胞损伤及功能障碍，加速动脉壁损伤，加重冠脉粥样硬化，使得PCI 术后冠脉出现慢复流和无复流现象，心肌未获得有效灌注，导致心肌细胞持续缺血缺氧，最终引发MACE[18]。此外，ROC 曲线分析显示，UA、Hcy水平联合预测冠心病心绞痛患者PCI 术后MACE 的特异度为100.00%，AUC 为0.985，均高于单独检测，提示UA、Hcy 水平联合预测冠心病心绞痛患者PCI 术后MACE 的价值较高，临床应对其水平进行监测，并进行针对性干预，以降低PCI 术后MACE发生。

综上，糖尿病、TG≥1.70 mmol/L、LVEF＜55%、UA≥420 μmol/L、Hcy≥18 μmol/L 是冠心病心绞痛PCI 术后发生MACE 的危险因素，且血浆UA、Hcy 水平联合对冠心病心绞痛患者PCI 术后MACE发生的预测价值较高，值得临床推广。