超声心动图联合Tei指数对脓毒症预后评估价值及对心肌损伤的诊断价值研究

王超 姜阳 杨欣

脓毒症的发生是由于人体对感染的反应失调，发生器官功能严重障碍，免疫力低下者更易发生，常继发于严重创伤后的感染、尿毒症、血液系统疾病、化脓性感染、糖尿病等，若患者长期使用激素药物也可能会继发脓毒症[1-2]。若未及时对脓毒症患者进行对症支持治疗，感染持续加重，可能会引起机体组织血液灌注不足或组织细胞氧供给不足，造成全身细胞缺氧缺血，严重者可发生酸碱失衡，引起休克[3]。心肌损伤是脓毒症发生率最高的并发症之一，是导致脓毒症预后的不良因素，据报道，合并心肌损伤的患者病死率高达90%[4]。因此，对患者心肌损伤情况进行有效监测，并及时进行干预，对于挽救患者生命有重要意义。当前临床常采用心肌标志物对患者的心肌损伤情况进行判断，虽具有较高准确率，但部分指标出现异常时间较晚，不利于尽早发现尽早治疗。临床对于心肌损伤较为权威的检测手段为左心导管检查，但其属于有创检查，费用昂贵且损伤机体，可重复性差，且难以进行持续监测，在临床使用限制较大。鉴于此，本研究旨在观察超声心动图联合Tei 指数在脓毒症患者心肌损伤发生情况和预后评估价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年3 月-2022 年3 月佳木斯市中心医院收治的脓毒症患者118 例，根据心肌损伤情况将其分为损伤组（n=88）和非损伤组（n=30）。（1）纳入标准：①符合文献[5]《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》中相关标准，经临床诊断为脓毒症；②年龄18～80 岁；③临床资料完整。（2）排除标准：①合并心力衰竭、冠状动脉综合征等心血管疾病病史；②肝肾疾病终末期；③合并恶性肿瘤；④合并认知功能障碍；⑤确诊7 d内死亡；⑥随访脱落。本研究经本院医学伦理委员会批准。患者知情并签署同意书。

1.2 方法 于患者确诊当日对所有患者进行超声心动图检查和Tei 指数测定。超声心动图：采用GE超声仪（美国，型号：Vivid E9），探头频率调整至2.5～4.0 MHz，患者取左侧卧位，对心脏部位进行扫查，测量左心室射血分数（LVEF）、左心室收缩末期内径（LVESD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、右心室内径（RVD）、二尖瓣环口舒张早期流速（E）、心房收缩期最大流速（A），并计算其比值（E/A）。Tei 指数测定：超声心动图检查后换为4V1c 心脏探头，频率调整至1.7～3.4 MHz，对心尖四腔心、大动脉短轴切面和五腔心情况进行查看，于二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣口和肺动脉瓣口设置取样容积，将滤波和对比度进行调整，使瓣口血流频谱、起止点、QRS 波群时相清晰显示，记录4 个心动周期，对二尖瓣、动脉瓣处的血流频谱进行分析。记录等容收缩时间（ICT）、等容舒张时间（IRT）、射血时间（ET），并据此计算Tei 指数，公式为：Tei=（ICT+IRT）/ET。

（1）心功能损伤判定标准：由于脓毒症心肌损伤尚缺乏金标准诊断方式，本研究则依据临床常规诊断方式，即结合心肌损伤标志物、心功能标志物、心电图、心脏超声和体征异常情况进行诊断。（2）存活情况：对患者进行28 d 随访，统计存活或死亡结局发生情况。

1.3 统计学处理 以SPSS 22.0 软件分析，计量资料以（）表示，采用t 检验；计数资料以率（%）表示，采用X2检验，受试者工作特征（ROC）曲线评估各指标判断预后的价值，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 损伤组和非损伤组一般资料对比 损伤组88 例，男、女例数为47、41 例，年龄25～79 岁，平均（56.90±5.51）岁，APACHEⅡ评分（20.68±4.53）分。非损伤组30 例，男、女例数为17、13 例，年龄24～80 岁，平均（57.35±5.62）岁，APACHEⅡ评分（21.01±4.50）分。两组一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），可比。

2.2 损伤组和非损伤组超声心动图指标对比 损伤组LVEF、E/A 均低于非损伤组，LVESD 和LVEDD均高于非损伤组（P＜0.05），两组RVD 差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 损伤组和非损伤组超声心动图指标对比（）

表1 损伤组和非损伤组超声心动图指标对比（）

2.3 损伤组和非损伤组Tei 指数对比 损伤组左、右心室Tei 指数均高于非损伤组（P＜0.05），见表2。

表2 损伤组和非损伤组Tei指数对比（）

表2 损伤组和非损伤组Tei指数对比（）

2.4 存活组和死亡组超声心动图指标对比 在损伤组中，根据最终随访结果，存活46 例，死亡42 例。存活组LVEF 高于死亡组，LVESD 和LVEDD 均低于死亡组（P＜0.05），两组RVD、E/A 差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 存活组和死亡组超声心动图指标对比（）

表3 存活组和死亡组超声心动图指标对比（）

2.5 存活组和死亡组Tei 指数对比 存活组左、右心室Tei 指数均低于死亡组（P＜0.05），见表4。

表4 存活组和死亡组Tei指数对比（）

表4 存活组和死亡组Tei指数对比（）

2.6 超声心动图和Tei 指数对于预后的预测价值 多因素logistic 回归分析显示，超声心动图指标（LVESD、LVEDD）、Tei 指数（左心室Tei 指数、右心室Tei 指数）均是影响患者预后的独立危险因素，LVEF 为患者预后保护性因素，见表5。ROC 分析结果提示，超声心动图联合Tei 指数对于预后结果预测价值高于单一预测，见表6、图1。

表5 脓毒症患者预后多因素回归分析

表6 预后预测价值分析

图1 超声心动图和Tei指数预测患者预后的ROC曲线

3 讨论

当前临床将脓毒症定义为机体在应对感染时发生的反应失调，导致器官功能出现障碍[6]。脓毒症通常起病急，进展快，临床表现不明显，随病情进展可危及患者生命。心脏是脓毒症最易发生功能障碍的靶器官之一，且易发生重大脏器损伤，具有较高致死率[7]。虽然近年来临床诊断、治疗技术的提高使得脓毒症的发病率有所下降，但仍需引起临床重视。心肌顿抑、冠脉微循环发生改变，心肌抑制因子释放过度，自主神经功能发生异常，以及感染性疾病所带来的内外细菌和一氧化氮代谢异常对心肌细胞造成的损伤，均会导致脓毒症患者发生心肌损伤[8-9]。据凌云等[10]报道，约9%的脓毒症患者存在心肌收缩功能障碍，约38%患者存在舒张功能障碍，而14%以上患者存在收缩和舒张双重障碍。据Schuetz 等[11]学者研究，对脓毒症患者的心肌损伤程度进行监测，可对患者的预后进行较为准确地预测。目前临床对于脓毒症心肌损伤患者多采用心肌肌钙蛋白等心肌损伤标志物结合临床表现进行诊断，但部分心肌标志物在疾病较后期才表现出异常，虽具有较高的病情和预后结果预测价值，但不利于早发现早治疗[12-13]。而脓毒症心肌损伤的诊断难点在于需要在高度前负荷和后负荷的条件下对心功能进行评估，因而选择合适的评估手段十分重要。

本研究中，损伤组LVEF、E/A 均低于非损伤组，LVESD 和LVEDD 均高于非损伤组（P＜0.05），提示超声心动图对于脓毒症患者心脏功能可以进行较好地评估。超声心动图是一种无创检测手段，操作简单，且检查费用低廉，具有较高经济性[14-16]。LVEF 和LVESD 两项指标代表了患者左心室的收缩功能，而LVEDD 和E/A 则代表了左心室舒张功能，此四项指标越靠近正常范围，代表左心室功能越好[17]。而死亡组的LVESD 和LVEDD 均较存活组高，LVEF 更低（P＜0.05），提示心功能越差的患者获得不良预后的概率越高。本研究中，损伤组Tei指数高于非损伤组，且存活组低于死亡组（P＜0.05），提示Tei 指数对于提示脓毒症患者心肌损伤程度有较好效能。Tei 指数是对心肌舒张和收缩功能的整体反映，由于其是针对二尖瓣和主动脉瓣口的血流状况进行测量，且经过重复测量，具有较高的准确度[18]。本研究中，超声心动图联合Tei 指数对于预后的评估价值高于单一评估。超声心动图在脓毒症的心肌损伤早期诊断中有较好效用，但早期患者可能出现E/A 降低但LVEF 未见异常的情况，这是由于心肌损伤的进展过程是由舒张的功能不全逐渐发展至收缩与舒张共同出现障碍，因而采用超声心动图具有一定局限性[19-21]。而Tei 指数虽然具有更高的敏感度，但是无法判断是收缩还是舒张功能出现障碍，当前在预后的判断上仍存在应用限制。而联合应用则具有一定互补性，因而评估价值高。受限于本研究选取病例数和检查人员操作技术等因素影响，超声心动图联合Tei 指数对脓毒症心肌损伤患者疾病和预后评估方案仍需在日后进一步完善，相关理论还待探索。

综上所述，超声心动图联合Tei 指数对脓毒症心肌损伤患者疾病和预后进行评估，可有效判断患者心肌损伤程度，为患者预后情况做出有效提示。