杨小军基于“阴火”理论诊治腹泻型肠易激综合征*

何圆君，吴鑫，何毓玺，杨小军

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 重庆市中医院 重庆 400021

IBS是一种常见的功能性胃肠病，主要症状为与排便相关的腹痛、腹胀或腹部不适，并伴随排便习惯或粪便性状的改变，而通过临床常规检查，尚无法发现能解释这些症状的器质性疾病。该病的病理生理学机制尚未阐明，目前大多学术观点认为，该病可能是由遗传、饮食、心理、免疫、肠道微生态失衡等多重因素共同导致的，表现为以动力异常、内脏高敏感为特征的一类临床症候群，脑-肠轴紊乱在IBS发病中起重要作用[1-3]。临床上，根据排便次数及粪便性状将IBS分为腹泻型、便秘型、混合型和不定型等4种亚型。IBS的全球总发病率约为11.2%，在亚洲，我国IBS的发病率普遍高于日韩等国[4]。一项在中国进行的大规模流行病学调查显示IBS-D在所有亚型中占据绝大多数，约74.1%[5]。该型患者通常以反复腹部不适伴排便频率增加（每天＞3次）以及稀便为主症就诊，常合并焦虑、抑郁等心理异常。治疗上，IBS主要以改善症状为主，并追求症状的长期缓解和低复发率，西医治疗虽具有一定疗效，但仍存在患者依从性差、疗效不稳定、经济性差等不足。长期的身心不适和过度就医不仅使患者生活质量显著下降，同时增加社会矛盾发生率及医疗资源的消耗[6]。因此，探索高效、稳定、经济的IBS治疗方式变得愈发重要。中医药是中华文化的宝库，其整体观念与辨证论治理论，在IBS这类功能性疾病的治疗中具有独特优势，多年来一直被广泛运用于IBS各个亚型的个体化治疗中，为众多中医学者不断发掘、探索。

杨小军教授是重庆市中医院脾胃科主任，博士生导师，重庆市中医药学会脾胃病专委会副主任委员，中医消化心身联盟重庆市专委会副主任委员，中华中医药学会脾胃病分会委员。从事临床工作已30余年，临证经验丰富，其广读经典，博采各医家学术之长，尤其受金代医家李东垣的脾胃思想影响较深，在运用中医治疗功能性胃肠病方面有着独到的见解。在IBS-D的辨证中，杨小军教授非常注重肝脾两脏的关键枢纽作用，同时吸纳了李东垣的“阴火”致病学说，认为阴火存在于该病发展及转归的各个阶段。因此在治疗上，杨小军教授主张以疏肝健脾、升散阴火为核心治法进行遣方用药，在临床中收效颇佳，笔者经常随师学习，获益匪浅，现将其临证思路进行归纳总结，以飨同道。

病因病机

中医学中虽无IBS-D病名，但根据临床表现，可将其归属于中医内科学“泄泻”“腹痛”“肠郁”范畴[7]。其病位在大肠，病性属虚实夹杂，病因多为感受风、寒、湿、热邪气，亦有饮食不当，情志失调，劳逸失度，年老久病等[8]。基本病机为肠道功能失司，并涉及肝脾等脏腑，关键病机在于脾虚、肝郁[9]。《内经·五脏别论》[10]曰：“魄门亦为五脏使”，认为该病亦涉及心、肺、肾等其余三脏。《三因极一病证方论》[11]云：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄”，认为七情内伤，情志失调是该病的重要诱因。

阴火学说概述

阴火学说源于李东垣《脾胃论》[12]一书，是其学术思想的重要组成部分，阴火实质是脾胃内伤所产生的火热邪气，其产生的基本病机是内伤脾胃，脾胃气虚，清阳不升，所导致的全身脏腑功能的紊乱[13]。脾胃为后天之本，气血化生之源，气机升降枢纽，当六淫、疠气、七情内伤、饮食失宜、劳逸失度、起居失调等病因耗伤脾胃，导致元气不足，元阴亏虚，肾水不能上济于心，心火失于制约，过于亢盛则化为阴火。阴火还可从多条通路产生，如脾胃升降失职，清阳不升，水谷精微下流于肾，化生湿浊，相火妄动而为阴火；脾胃虚损，升降失司，中焦气机阻滞，郁而化为阴火；脾胃虚弱，阳气不升，伏留化火；脾胃内伤，七情不安，凝滞生火；脾胃内伤，谷气下流，湿火相合，湿热蕴结；脾胃虚弱，血虚津枯，内燥化火。由此可见，阴火的发生机制虽不尽相同，但都是在脾胃内伤的基础上发生的，IBS-D同样以脾胃内伤为关键病机，存在阴火致病的依据，为临床中从消除阴火角度辨治IBS-D提供了理论支撑。

辨证要点

杨小军教授认为，IBS-D是一个动态发展的过程，在疾病早期，以肝郁为主，脾虚为辅，中期以肝郁脾虚并重，后期常致肾气亏耗，并损及其余脏腑，在整个病程中，往往夹杂湿邪、淤血等病理产物。上述各个时期都以脾胃受损为根本特征，脾胃所伤，百病由生，君火妄动，相火失位，而产生阴火。阴火上冲下达，气火失调，引起一系列以中焦气机紊乱、大肠传导失常、情志不畅为特征的临床表现，与IBS-D的主要疾病表现基本相符。

1 早期肝郁脾虚，阴火内生

IBS-D虽病位在大肠，但与肝、脾密切相关。《医方考》[14]云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”。肝脾同属中焦，肝郁犯脾，土虚木乘，最终导致肝气愈亢，脾气愈虚，肝郁脾虚既是始动环节，又贯穿病程始终[15]。肝主疏泄，疏通、畅达全身气机，进而调畅精血津液的运行输布、胆汁的分泌排泄以及情志活动，同时也助脾健运，协调脾胃气机升降。现代人过大的生活压力、不规律的生活作息、不良的饮食习惯等，导致肝木失于条达，疏泄失常，横逆犯土。脾胃运化失司，清阳不升，阴火化生，谷气下流，湿火相合，壅滞脾土，大肠传导失司，糟粕杂下而成泄泻，同时阴火扰动中焦气机，中气郁滞，不通则痛，故发腹痛或腹部不适。

2 中期虚实夹杂，情志化火

IBS-D患者于中期，肝郁更甚，脾胃愈加虚弱，土虚木乘，如未加干预，则病性将进一步恶化。在这一阶段中，阴火亢盛，损伤人体元气，《脾胃论》中则有：“火与元气不两立，一胜则一负”的观点。而人的精神正是物质之气温煦、凉润、推动所形成的产物，气为体，神为用，正如《灵枢·天年》[16]所云：“神气舍心，魂魄毕具，乃成为人”，物质之气于人体则为元气，人的精神意识活动也赖元气的推动。因此许多IBS患者在此过程中常出现焦虑、抑郁等不良心理状态，促使患者反复就医，且常因不信任医者，不遵医嘱，造成病情反复。同时情志不遂，常郁而化火，进一步伤及五脏，可扰乱心神而心悸、失眠、烦躁、惊慌不安、神志恍惚，甚至精神失常；亦可耗伤肝气，影响疏泄，出现胁肋胀痛、性情急躁、善太息，或咽中如有炙脔；若因思虑过度，加重脾胃亏损，则食欲不振、脘腹胀满等症状愈发明显。

3 后期脾肾两虚，命门火衰

脾肾先天后天相得益彰，脾为后天之本，得肾阳温煦，则运化如常；肾为先天之本，赖脾之精微，始能充盈。《明医杂著》[17]云：“元气虚弱，饮食难化，食多则腹内不合，疼痛，泄泻”。IBS-D患者后期久病失治，脾肾皆虚，加之阴火长期耗伤元气，致中气下陷，固摄失职，泄泻更为频繁。气属阳，久泻最伤阳气，令脾肾阳虚，尤其肾阳不足，命门火衰，不能温煦中焦，水湿不能正常运化，水谷下注大肠，于黎明之际，寅卯之交，阴气盛极，阳气未振时，肠中污秽欲去，发为五更泻，同时火不暖土，中焦虚寒，可见脘腹冷痛，肠鸣则泻，泻后痛减，症状反复[18]。

治疗理念

杨小军教授主张对于IBS-D患者应首先明确疾病所处的阶段，注重辨病与辨证相结合，掌握疾病发展的客观规律。通过总结多年的临床经验，发现患者初诊时以疾病中期多见，辨证多为肝郁脾虚并重，且多数患者皆具脾胃不足所诱发的阴火上冲下达，走窜全身的一系列表现。因此在治法上倡导肝脾同治，以健脾疏肝为要，同时针对阴火的发病机制，在上述治法基础上融入了“升阳散火”“甘温除热”“清泻肝火”等治疗理念。

1 健脾益气，甘温除热，升阳散火

泄泻者土病也，治法无外乎调补、助运、燥湿。脾胃气虚，清阳下陷，阴火上乘，须用甘温益气之品，而慎用燥热，以免损耗阴液。人参、黄芪、甘草等药味甘性温，以资气血生化之源，从而补益元气，使阴火无化生之源，佐以炒白术、茯苓、山药等性味平和之品健运脾土，人参偏燥，可以党参、太子参代替。脾性喜通而恶壅滞，不可纯用温补，应通补结合，温补药中应佐以消食、导滞药，如山楂、麦芽、鸡内金、陈皮、木香、砂仁等，使诸药补而不滞。湿邪是IBS-D最主要的病理因素，既可从外入侵，又可因脾虚内生，其性黏滞，可阻遏气机，邪之所凑，其气必虚，湿邪易伤脾阳，使水谷不化，混杂而下而成泄泻，《医宗必读·泄泻》亦有“无湿不成泻”之说。太阴湿土，得阳始运，《素问·至真要大论》云： “湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”，故当以苦温之药燥湿和中，如半夏、苍术、厚朴、藿香、砂仁、豆蔻、草果等，辅以淡渗利水之茯苓、泽泻、薏苡仁以利小便而实大便。《临证指南医案》[19]云：“脾以升为健”，升麻、柴胡、羌活质地清轻，性味轻薄，常用以配伍甘温益气之品，既升举阳气，调畅气机，又潜降浊阴，清散阴火。

2 疏肝解郁，清肝泻火

《医碥·五脏生克说》[20]云：“木能疏土而脾滞以行”，肝脾生理上处于动态平衡状态，当该平衡被打破，如脾胃虚弱，土虚木乘，肝火亢盛，加以疾病忧思，情志不舒，肝气郁结，失于疏泄，横逆乘脾，则进一步加重脾虚，致使脾虚肝旺之证，贯穿IBS-D疾病始末。因此，维持肝脾二脏的平衡，适用于疾病的任一阶段，具体表现在健脾益气的基础上，应重视疏泄肝气，不仅能改善症状，又使疾病转归向愈。肝喜条达而恶抑郁，疏肝之法，以调畅气机为要，调畅气机，当首先从情志入手，杨小军教授重视患者的情绪疏导工作，常指导患者通过听舒缓音乐、慢跑、阅读等方式排解心理压力，舒缓焦虑、抑郁的情绪。在遣方用药中，常以理气不伤阴的玫瑰花、香橼、佛手等疏肝解郁、理气宽中，以枳实、郁金清肝泻火，同时兼具醒脾和胃，调和土木之效，临床疗效颇佳。《临证指南医案》中云：“经旨谓肝为刚脏，非柔润不能调和也”，肝的生理特性决定其必须依赖阴血的滋养才能发挥其正常的疏泄作用，因此疏肝当与柔肝、养肝并用，如《类证治裁·卷之三》[21]云：“用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”，以白芍、乌梅、当归等养阴柔肝之品与疏肝理气药配伍，共奏行气解郁，疏肝泄火之功。

验案举隅

患者女性，69岁，2021年3月14日初诊。主诉“大便稀溏伴腹痛6月”。患者6月前无明显诱因出现大便次数增多，约3～6次/d，粪质稀溏，有时呈水样，伴中上腹部隐痛，泻后痛减，每当情绪焦虑、紧张、生气时诱发，伴嗳气、口干、口腔灼热、厌油，纳眠差等不适。患者具体治疗不详，病情反复发作，未见明显好转，今就诊以寻求进一步治疗。中医望、闻、切诊：望之少神，面色少华，神情焦虑，形体偏瘦，语速较急，常太息，舌红伴裂纹，苔白腻，脉弦滑。患者既往体健，无特殊病史，近期胃镜、肠镜均未见异常。中医诊断：泄泻，肝郁脾虚证。西医诊断：腹泻型肠易激综合征。治以疏肝健脾，升阳止泻为法。处方：太子参20g，白术20g，茯苓10g，薏苡仁20g，砂仁10g，石榴皮15g，当归10g，柴胡10g，枳壳10g，白芍10g，焦山楂20g，柏子仁15g，六神曲 20g，水煎服，1剂/d，分3次温服。

2021年3月18 日二诊。诉排便次数减少至每日2次，粪质仍含水较多，但已较前成形，腹痛明显减轻，仍感嗳气、口干、口腔灼热，纳眠仍差。舌体裂纹明显减少，苔白腻，脉滑数。于前方基础上加葛根 15g，升麻 10g，金银花10g，3剂，继服7剂，用法同前。

2021年3月26 日三诊。患者诉大便已基本成型，1～2次/d，腹痛已去，口干、口腔灼热基本消失，食欲改善，睡眠仍差，舌红，苔薄白稍腻，脉滑。守方续用，14剂，3月后通过电话随访，患者对疗效表示满意，诉之前症状皆已消失，期间未再复发。

按：患者老年，元气本衰，加之情志不舒，使得肝气郁结，横逆犯脾。脾胃亏虚，元气愈加亏虚，阴火化生，导致气机升降失常，脾失健运，胃失合降，同时阴火循经上冲口舌，下达大小肠，传化失职，故发为腹痛腹泻。嗳气纳少、口干、口腔灼热，舌红、苔腻，脉弦均为肝郁脾虚之佐证。治以疏肝健脾，方中太子参、炒白术、茯苓健脾益气，薏苡仁、砂仁化湿止泻，石榴皮涩肠止泻，山楂、六神曲和胃导滞，葛根、升麻升举脾阳，柴胡、枳壳疏肝解郁，金银花清热泻火，当归、白芍养血柔肝，柏子仁养心安神。诸药调和土木、消补并施、升降相宜、温清合用，从肝脾同治为治则，融合升阳散火法，兼顾清热、化湿、安神、解郁，从多维度治疗IBS-D。

结 语

肠易激综合征是消化科门诊的常见疾病，其中以腹泻型较为多见，由于其发病机制尚未阐明，其西医治疗存在疗效不佳或副作用大等局限性，长期的疾病困扰及反复就医严重影响患者的幸福指数。杨小军教授通过多年临床研究认为IBS-D病位在大肠，但本质是肝脾不和，病性多属虚实夹杂，气滞、痰湿、阴火等病理产物贯穿疾病的始终。诊断上主张根据肝脾稳态失衡的程度进行分期辨证，力求抓主要与次要矛盾，尤其重视阴火这一特殊病理产物，治疗上以健脾益气、疏肝解郁为核心治法，并与李东垣升阳散火、甘温除热等阴火理念有机结合，融会贯通，随证加减，疗效颇佳，患者生活质量得到明显提高。