腹腔镜下阴道骶骨固定术治疗中重度子宫脱垂的效果观察*

汤雅贞 许晓贞 王荣龙 施飞凤

子宫脱垂是女性盆底异常疾病之一，当女性盆底功能失常或子宫韧带松弛时会导致子宫脱垂，子宫脱垂分为0～Ⅳ度，具体如下，0 度：无脱垂；Ⅰ度：即轻度，指子宫颈和子宫体仍位于阴道内，子宫颈外口位于坐骨棘以下，但是在处女膜缘以上，称为轻度子宫脱垂；Ⅱ度：中度脱垂，部分子宫颈脱出到阴道以外，而部分子宫体还位于阴道内；Ⅲ度：中重度脱垂，指子宫颈及子宫体基本脱垂在阴道外；Ⅳ度：重度脱垂，下生殖道全部脱垂在阴道外。一般Ⅲ度和Ⅳ度脱垂需要手术矫正，轻度子宫脱垂可以通过功能锻炼来加强盆底肌的力量，同时可以使用补中益气的中药或针灸来提升中气，避免子宫脱垂继续发展，如果继续发展则需要手术[1]。但一直缺乏理想的术式，传统手术如子宫脱垂悬吊手术，其是一种能保留子宫的手术，适合有生育意愿的患者[2]。但是在怀孕分娩之后可能又会出现子宫脱垂的情况，复发率较高。以中盆腔缺陷为主的重度子宫脱垂传统治疗多采用阴式子宫全切除加阴道前后壁修补术，其优点在于对肠道的干扰最小，但术后复发率高达30%，术后补救措施有限[3]。腹腔镜下阴道骶骨固定术为当今临床研究热点，通过小面积网片加固中盆腔缺陷，同时可兼顾对阴道前后壁的加固，取得了较好的临床疗效[4]。基于此，本文主要研究了腹腔镜下阴道骶骨固定术治疗中重度子宫脱垂的效果，旨在为中重度子宫脱垂患者找到一种新的治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取漳州市医院2019 年9 月-2022 年2 月收治的179 例中重度子宫脱垂患者作为研究对象。（1）纳入标准：①40 岁以上女性，完成生育，无保留子宫需求；②POP-Q 分度为Ⅲ、Ⅳ度盆腔脏器脱垂[5]；③理解手术风险并愿意接受手术；④身体一般情况可耐受腹腔镜手术。（2）排除标准：①既往有盆底修复手术史；②合并慢性盆腔痛。按照手术方式不同分为试验组103 例和对照组76 例，本研究经医学伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用腹腔镜下骶韧带缩短术治疗。（1）膀胱截石位，头低脚高20°，置专用举宫器；（2）常规消毒、铺巾、盖单；（3）选下腹部四孔法充气、穿刺套管，置镜；（4）常规探查盆腔，了解子宫大小、位置、与周围脏器关系；（5）处理子宫圆韧带，向内上方钳夹提起子宫角的圆韧带，于离子宫角外侧2～3 cm 处用双极电凝钳电凝处理，用剪刀剪断圆韧带，同法处理对侧圆韧带；（6）剪开子宫膀胱反折腹膜及两侧阔韧带前叶，钝性分离下推膀胱达子宫颈外口水平；（7）双极电凝切断子宫动静脉，并分离周围部分组织，电凝、切除子宫主、骶韧带；（8）环形切开阴道穹隆，切除子宫，连续锁扣缝合阴道残端；（9）分离膀胱阴道间隙及直肠阴道间隙，用2/0 ETHIBOND 缝线自骶骨韧带上方全程重叠缝合、缩短双侧骶韧带，并将两侧残端与两侧圆韧带残端缝合打结加固盆底。

1.2.2 试验组 采用腹腔镜下阴道骶骨固定术治疗。术前及术后处理同对照组患者。患者均采用植入Y 形网片（强生“Y”形网片ARTISYN）。手术方法，（1）手术入路：取脐孔上缘纵行切开皮肤10 mm，常规人工气腹后穿刺10 mm Trocar 进入腹腔，于双下腹（相当于麦氏点位置）及耻骨上20 mm、腹中线左侧约20 mm 各穿刺5 mm Trocar 并置入操作器械。（2）分离阴道壁：分离膀胱子宫颈间隙至子宫颈外口下方5～7 cm，分离直肠阴道间隙，游离阴道上段5～7 cm。按常规切除子宫，缝合阴道残端。（3）分离骶骨岬：超声刀切开、分离骶骨岬前腹膜，暴露骶骨岬（注意此处血管密集，在分离过程中应确切止血，或避开骶中部血管，一旦发生大出血，则会由于血管挛缩，难以找到出血血管，造成止血困难）。（4）打开右侧盆腹膜：自骶骨岬水平沿右骶韧带内侧、右侧直肠旁沟表面剪开右侧盆腹膜，分离右侧直肠旁沟疏松组织。（5）固定补片：将“Y”形网片两叶裁剪成合适的长度，应用非可吸收缝合线将Y 形两个短臂分别缝合于阴道前后壁，由远到近对称缝合9～12 针。Y 形补片长臂缝合于骶骨前的前纵韧带，保持适度的悬吊张力即可，切勿过紧或过松。（6）补充腹膜化：用可吸收线连续或间断缝合腹膜，完成腹膜化。

1.3 观察指标与评价标准（1）观察两组患者围手术期指标。（2）观察两组患者治疗后6 个月的子宫脱垂改善效果。采用盆腔脏器脱垂定量分度法（POP-Q）进行评价。显效：子宫脱垂症状消除；有效：子宫脱垂症状改善；无效：子宫脱垂症状未改善[6]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（3）观察两组患者治疗前后的生活质量。采用盆底障碍影响简易问卷（PFIQ-7）评估生活质量。分别在治疗前和治疗后3、6 个月根据患者是否合并腰酸、压力性尿失禁、便秘等症状，并将各症状按无、轻（不影响生活）、中（影响生活，但可忍受）、重（影响生活，无法忍受）分为四个等级，分值范围为0～100 分，分值越高，生活质量状况越差[7]。（4）观察两组患者治疗前后的性生活状况。采用盆腔器官脱垂/ 尿失禁对性功能影响的调查问卷（PISQ-12）进行评估，分别在治疗前和治疗后3、6 个月对患者进行评价，各项目分值范围1～5 分，得分与性生活质量呈正比[8]。（5）观察两组患者治疗后的尿流动力学情况。分别于治疗前、治疗后6 个月通过尿动力学仪测定尿动力学参数。

1.4 统计学处理 选用SPSS 23.0 软件进行数据处理，计数资料表示为率（%），组间对比选用χ2检验；计量资料（）表示，组间比较应用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料对比 两组临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料对比

2.2 两组患者围手术期指标对比 试验组手术时间、术后留置尿管时间、术后住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者围手术期指标对比（）

表2 两组患者围手术期指标对比（）

2.3 两组患者治疗后的子宫脱垂改善效果对比 治疗后6 个月，试验组患者的总有效率为94.17%，高于对照组的82.89%（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗后的子宫脱垂改善效果对比[例（%）]

2.4 两组患者的生活质量对比 治疗前，两组患者的生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后3、6 个月两组生活质量评分均低于治疗前，且试验组患者的生活质量评分均低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者的生活质量对比[分，（）]

表4 两组患者的生活质量对比[分，（）]

*与本组治疗前相比，P＜0.05。

2.5 两组患者的性生活状况对比 治疗前，两组患者性生活状况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后3、6 个月，两组性生活状况评分均高于治疗前，且试验组的性生活状况评分均高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者的性生活状况对比[分，（）]

表5 两组患者的性生活状况对比[分，（）]

*与本组治疗前相比，P＜0.05。

2.6 两组患者的尿流动力学情况对比 治疗前，两组患者尿流动力学情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后6 个月，两组最大尿流率、平均尿流率、最大膀胱容量均高于治疗前，残余尿量均低于治疗前（P＜0.05）；治疗后6 个月，试验组最大尿流率、平均尿流率、最大膀胱容量均高于对照组，残余尿量低于对照组（P＜0.05）。见表6。

表6 两组患者的尿流动力学情况对比（）

表6 两组患者的尿流动力学情况对比（）

*与本组治疗前相比，P＜0.05。

3 讨论

子宫从正常位置沿阴道下降，子宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫脱出阴道口以外，称为子宫脱垂[9]。盆腔器官脱垂来源于盆腔支持结构的损伤：包括肌肉筋膜的损伤，继发于神经损伤的肌肉功能障碍，和/或两者兼具[10]。手术目的在于恢复正常子宫及阴道解剖位置，提供盆底支撑，缓解症状，改善排尿、排便功能及性功能。手术可以选用自体组织或人工补片[11]。传统术式常用通过自体组织的缝合、悬吊来维持子宫正常位置，但由于多数子宫脱垂患者盆底组织松弛，该术式复发率较高[12]。人工合成补片弥补了这一缺陷，大大提高了手术成功率，降低了复发率[13]。目前是采用网状聚丙烯纤维材料缝合于骶骨岬和阴道穹隆之间，并进行悬吊，恢复并维持子宫正常位置[14]。

本研究结果显示，治疗后试验组患者的围手术期指标均优于对照组；治疗后6 个月，试验组总有效率高于对照组；治疗后3、6 个月试验组患者的生活质量评分均低于对照组；治疗后3、6 个月，两组性生活状况评分均高于治疗前，且试验组的性生活状况评分均高于对照组，提示腹腔镜下阴道骶骨固定术能够明显改善子宫脱垂严重程度，提升其生活质量与性生活状况。考虑原因为腹腔镜下阴道骶骨固定术能够更好地保留阴道功能，对性生活质量的影响少、创口小、解剖部位暴露清晰、修复的部位准确、术后效果持久、住院时间缩短、恢复快、维持正常的阴道轴向。

本研究结果显示，试验组患者的最大尿流率、平均尿流率、最大膀胱容量均高于对照组，残余尿量低于对照组，提示腹腔镜下阴道骶骨固定术能够改善尿流动力学。现有的循证医学的相关数据表明，腹腔镜下阴道骶骨固定术中使用人工合成网片能使患者获得更加持久的阴道前壁解剖学支持。同时对Ⅳ度阴道壁膨出患者来说，单纯的行使经腹腔镜或是开腹路径放置阴道壁前、后叶网片会非常困难，网片放置位置难以到位[15]。本研究试验组的手术方式为腹腔镜下阴道骶骨固定术，可以确保在手术中网片的前叶远端达到阴道横沟水平，网片的后叶则铺设低至会阴体肛提肌上[16]。因此网片的正确放置能够最大限度地提高与正常盆腔生理结构的吻合度，从而有利于恢复阴道轴向，为患者的盆腔提供持久的支撑力[17-18]。故能改善子宫脱垂患者的尿流动力学，提高生活质量，改善临床症状。

综上所述，腹腔镜下阴道骶骨固定术能够降低中重度子宫脱垂患者的术中出血量、促进术后恢复，改善子宫脱垂严重程度，提升其生活质量与性生活状况，改善尿流动力学变化情况，值得临床推广。