口服荧光素共焦激光眼底血管造影的临床应用

孟逸芳 项晓丽

荧光素钠首次合成于1871年,但直到1961年[1],静脉注射荧光素钠眼底血管造影术(intravenous fundus fuorescein angiography,IV-FFA)才做为一种新的诊断工具被广泛应用于眼科[2]。静脉注射荧光素钠可能会产生从轻度的恶心、瘙痒、皮疹到罕见但危及生命的过敏性休克等不良反应[3]。尽管注射前进行皮试,但仍不能完全避免严重不良反应的发生。1979年,Kincaid[4]报道了使用口服荧光素钠进行常规眼底照相机的眼底血管造影(oral fundus fluorescein angiography,Oral-FFA)。在1999年,Garcia等[5]首先报道了使用口服荧光素钠进行激光扫描检眼镜(confocal scanning laser ophthalmoscope,CSLO)的共焦激光眼底血管造影,并提出Oral-FFA可作为静脉注射荧光素钠眼底血管造影的替代方法。

在临床上,对于有药物过敏史眼底病患者,患者及医师对于IV-FFA仍持谨慎态度,从而对疾病的诊断和治疗造成困扰。作者通过回顾性研究,观察有药物过敏史的患者Oral-FFA的安全性和有效性。通过观察患者不良反应出现情况,分析显影时间,照片质量及信息量,初步探讨Oral-FFA在有药物过敏史的患者中应用的可行性。

资料与方法

一、研究对象

回顾性病例研究。2018年1月至2019年12月在徐州医科大学附属常熟医院眼科门诊预约FFA的有药物过敏史的视网膜静脉阻塞患者78例纳入研究,其中42例纳入Oral-FFA组,36例为IV-FFA组。造影前所有患者均与家属知情同意后共同签署知情同意书。本研究经医院临床研究伦理委员会审核批准(批准号2018064)。

二、纳入标准

Oral-FFA组:裂隙灯下眼底检查为:阻塞视网膜静脉迂曲扩张,受阻静脉引流区视网膜浅层出血、水肿及棉绒斑[6];既往有明确的药物过敏史。IV-FFA组:裂隙灯下眼底检查为:阻塞视网膜静脉迂曲扩张,受阻静脉引流区视网膜浅层出血、水肿及棉绒斑[6];既往有明确的药物过敏史,患者强烈要求IV-FFA。

三、排除标准

合并有严重心脑血管疾病、严重肝肾功能不全、怀孕的患者;既往有哮喘、过敏性休克史的患者;检查前血压高于160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)及检查不能合作;静脉注射前荧光素钠皮试阳性的患者。

四、研究方法

Oral-FFA组:所有患者未要求空腹,但禁止在饱餐后立即检查。在家属陪同下,入组的患者予复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳,将10%荧光素钠溶液(历设得5 ml:0.5g)2支加入30 ml饮用水中,一次性饮用完,同时使用海德堡同步共焦激光眼底血管造影仪(HRA)开始计时,观察并拍摄眼底,观察并询问患者有无适。拍摄结束后患者观察30 min无不良反应后方可离去。记录眼底显影时间,图片质量和不良反应情况。

IV-FFA组:所有患者禁止空腹。在家属陪同下,予复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳后,将荧光素钠溶液的0.1%稀释液5 ml静脉注射,观察10 min无不适后快速推注10%荧光素钠溶液(历设得5 ml:0.5 g)3 ml,推注同时使用HRA开始计时并拍摄眼底。观察并询问患者有无不适。拍摄结束后患者观察30 min无不良反应后方可离去。记录图片质量和不良反应情况。

根据文献[5],在血管造影的中期将视网膜血管按所见分支血管的顺序进行分级:如果看到了第三级分支,则其评分等级为“3”。如果仅能轻易看到二级分支,血管造影评分为“2”。如果只看到一级分支,则其评分为“1”,而对于那些甚至看不到一级分支的血管造影图像,则使用“0”。图像质量分为四类:3级-出色的图像质量(所有血管和黄斑中心凹无血管区的细节均与IV血管造影相当);2级-适中的图像质量(良好的图像质量,丢失了小血管和毛细血管的细节);1级-图像质量差(只能分辨黄斑和视盘);0级-无用的图像。

根据文献[3],不良反应分为4级:1级-轻度:无需特殊处理的不良反应,如恶心,呕吐,染料局部外渗,打喷嚏,瘙痒和不慎注射入动脉等被归为轻度;2级-中度:可能需要药物治疗,一般不会产生后遗症,也不会威胁到患者的安全的不良反应,如荨麻疹,晕厥,各类皮损,血栓性静脉炎,发热,局部组织坏死和神经麻痹等;3级-重度:需要紧急治疗,会对患者的生命安全构成威胁,并影响患者康复的不良反应,如涉及到呼吸,心脏或神经系统的,包括喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克、心源性休克、心肌梗死和心脏停搏等。4级-死亡。

五、统计学分析方法

采用Spss19.0统计软件对数据进行统计分析。根据Shapiro-Wilk检验对数据进行正态性检验;若数据符合正态分布或近似正态分布,组间均数的比较采用两独立样本t检验;组间率的比较采用卡方检验或Fisher确切概率法;相关性分析采用Spearman相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

Oral-FFA组:男性19例,女性23例,平均(60.94±11.58)岁,体重(58.06±8.85)kg。IV-FFA组:男性17例,女性19例,平均(59.74±12.36)岁,体重(57.61±8.64)kg。两组患者性别、年龄和体重分布差异无统计学意义(P=0.718,P=0.752,P=0.872)。

二、不良反应情况

Oral-FA组口服荧光素钠后,有3例患者诉口苦,但无任何级别不良反应发生;IV-FA组有2例患者检查时出现恶心呕吐,呕吐后恶心逐渐缓解,可完成检查。1例出现连续打喷嚏,3例出现荨麻疹,立即予口服氯雷他定10 mg处理,未出现更严重的不良反应。两组不良反应的差异有统计学意义(P=0.006)。见表1。

表1 口服荧光素钠(Oral-FA)与静脉注射荧光素钠(IV-FA)眼底血管造影不良反应比较

三、显影情况及图片质量

Oral-FA组眼底显影时间平均(21.56±6.37) min,跟IV-FFA组相比,差异有统计学意义(P=0.004)。视网膜血管识别分级:Oral-FFA组:0级0例,1级0例,2级4例,3级38例;跟IV-FFA组相比,差异无统计学意义(P=0.123)。图像质量分级:Oral-FFA组:0级0例,1级0例,2级3例,3级39例;跟IV-FFA组相比,差异无统计学意义(P=0.248)。见表2。

表2 口服荧光素钠(Oral-FA)与静脉注射荧光素钠(IV-FA)眼底血管造影显影情况及图片质量

四、相关性分析

口服造影剂眼底显影时间与体重相关(r=0.707,P<0.001),与年龄无关(r=0.002,P=0.994),与性别无关(r=-0.361,P=0.142)。

讨 论

近年来,相干光层析成像术和相干光层析扫描血管成像术已成为视网膜疾病的主要无创诊断和监测工具,这些检查都提供视网膜组织的形态学和定量评估。然而,它们无法显示实时的血管渗漏[3]。因此,FFA仍然在眼底病的诊疗中发挥不可替代的作用[3,4]。

FFA最初是作为一种研究方法引入眼科的,后来迅速发展成为一种有价值的辅助诊断手段[5]。在CSLO开发之前,Oral-FFA最初是通过常规眼底照相机获取图像[7],但由于使用常规眼底照相机进行Oral-FFA的图像质量不高,并且由于口服荧光素钠的血浆浓度低,无法描绘早期的血管造影图像,因此先前得出的结论是,Oral-FA仅在可接受低质量的晚期图像的情况下才有用,例如黄斑囊样水肿,中心性浆液性视网膜病变等患者[8]。但也有报道Oral-FFA可以清楚地观察到荧光细节,获取足够诊断的疾病信息[9]。CSLO检测器灵敏度极高,光路复杂度较低,其使用激光扫描视网膜,光束比传统相机具有更高的光输出量来激发荧光。由于共焦光学元件的原因,CSLO提供了更强的荧光信号和更高的对比度,所以可在荧光素钠口服给药后能获得高质量的造影图像[5],目前较多应用于儿童眼底血管造影[9-12]。

对于显影时间,有研究报道儿童口服荧光素钠后,最快5 min可见显影,而最慢12 min后可见,不超过15 min可看到再循环。而且大多数图像显示了动脉期,所有的图像显示了静脉期[7]。成年患者口服荧光素钠溶液后5～7 min可检测到主要视网膜血管中存在荧光素,并且可在15～30 min内获得最佳图像[7]。口服荧光素钠凝胶胶囊的患者,大多数在25～55 min视网膜循环的可视化效果最佳,口服胶囊相较于口服溶液会导致显影时间延迟大约15～20 min[13]。关于进食对显影时间的影响,有研究认为Oral-FFA之前无论有无禁食,其图像质量或显影出现的时间没有差异[8];但也有研究认为Oral-FFA之前禁食对染料吸收更好,从而图片质量会更好[4,14];与非空腹Oral-FFA相比,空腹Oral-FFA提供了明显更好的图像质量以及更快的最佳成像时间[4]。在我们的研究中,为避免患者出现其他不适,我们未要求患者造影前禁食,但多数患者仍可获得3级图像。同时发现对于体重较大的患者,显影时间长于且图像质量差于其他正常体重者。这可能是由于2支历设得1.0 g的口服剂量与25～30 mg/kg体重的推荐剂量差距较大[15]。尽管如此,这些患者最终都出现显影,视网膜血管识别分级和图像质量虽差于正常体重者,但仍可获得有效信息。与文献报道的体重指数较高的非禁食患者图像得分最低结果一致[4]。

在不良反应反面,一般认为,Oral-FFA不良反应的发生率和严重程度要低[16]。有国内学者研究发现IV-FFA中,有药物过敏史患者与无药物过敏史患者的不良反应发生率和严重程度差异有统计学意义,但不同类型药物过敏的不良反应发生率差异无统计学意义[17]。在我们的研究中,Oral-FFA组的患者没有发生恶心、呕吐、皮疹、呼吸困难或过敏性休克等不良反应,有3例患者口服荧光素钠后诉口苦,但在饮水后都有缓解,第2天电话随访也无其他不良反应发生。在IV-FFA组中,有2例患者在快速注射后拍摄时出现恶心呕吐,呕吐后不适缓解,可继续完成拍摄,未用药物治疗;1例患者拍摄时出现连续打喷嚏,3例患者拍摄晚期出现荨麻疹,立即予口服氯雷他定10 mg处理。虽然未出现更严重的不良反应,但在选择IVFA时,应考虑潜在的并发症,造影室必须配有抢救设备[18-22]。

我们的研究结果表明,使用CSLO的Oral-FFA可以清晰观察到管壁渗漏、无灌注区及黄斑水肿情况,可对视网膜血管病的诊断,治疗和随访提供有效信息。尽管无法反映早期信息,无法完全替代IV-FFA,但对于静脉注射有禁忌或者有顾虑的患者,Oral-FFA不失为一种有效安全的替代。本研究样本量小,为回顾性研究,对于有药物过敏史的患者Oral-FFA这种检查方式的安全性和有效性有待于更大样本量的进一步观察。