眼睑结膜鳞状上皮乳头状瘤癌变1例

赵云 郭金喜

患者女性,74岁。因右眼睑肿物生长1个月于2020年5月18号就诊于河北省眼科医院。曾于1个月前无明显诱因发现右眼睑肿物生长,无其他不适症状,就诊于河北医科大学第三医院眼科,行右眼睑肿物活体检查,组织病理学诊断:右眼睑鳞状上皮乳头状瘤(癌变)。既往高血压病史8年,余全身检查未见明显异常。眼部检查:视力右眼0.5,左眼0.5。右眼下眼睑外侧形状不规则肿物(图1),边界不清,肿物侵犯下眼睑外侧二分之一,以及穹隆部、外眦部结膜,角膜透明,前房深度正常,晶状体轻度混浊,眼底后极部未见明显异常。左眼前后节检查未见明显异常。眼球突出度测量:右眼13 mm,左眼12 mm,眶距96 mm。眼压:双眼指测Tn。耳前及颌下淋巴结未触及肿大。眼眶CT示:右眼下眼睑肿物。眼B型超声示:右眼玻璃体混浊,右眼下眼睑肿物(图2)。在局麻下行右眼睑病损全层切除术、右眼睑全层伴睑缘重建术、右眼睑缘融合术。0.5%聚维碘酮冲洗结膜囊,2%利多卡因注射液+等量罗哌卡因注射液+少许肾上腺素注射液行右眼球后阻滞麻醉、切口处皮下浸润麻醉、结膜下注射麻醉。自右眼下睑肿物颞侧、鼻侧、下方约5 mm处切口,分离肿物与周围组织,肿物连同睑板腺、结膜一并切除,切取颞侧、鼻侧、下方切缘,送冰冻病理检查,冰冻病理回报:右眼睑鳞状细胞癌。各切缘组织均未见癌。沿灰线切开上睑外侧2/3睑缘,由于结膜缺损明显,分离下睑外侧皮下组织,将皮下组织与上睑灰线后唇缝合,取异体巩膜,大小约12 mm×6 mm,置于下睑外侧缺损处,6-0可吸收缝线将异体巩膜颞侧缝合于外眦韧带处,鼻侧与睑板鼻侧切缘对位缝合,下方缝合于角膜眶下缘组织,6-0可吸收缝线将下睑皮肤、异体巩膜与上睑灰线外组织缝合,成形下睑外侧眼睑及睑缘,并融合上下眼睑外侧约2/3睑缘。病理检查(石蜡):右眼睑鳞状细胞癌,中分化,浸润深度0.9 cm。各切缘组织均未见癌(图3,4)。术后抗炎治疗,1周后出院,出院时右眼视力0.5。右眼下睑及外眦部外形基本正常,睑缘融合良好,无红肿、渗血。

图1 眼前节照相示:右眼下眼睑肿物生长 图2 B型超声显示右眼下睑肿物为液性低回声区声像 图3,4 病理示:癌细胞向下生长至真皮层内,呈不规则的上皮细胞团块,中央可见轻度坏死,肿瘤细胞圆形或短梭形,胞质丰富,轻度嗜伊红染色,细胞核深染,可见异性细胞核及病理性核分裂

讨论眼睑在保护眼球方面起着十分重要的作用,尽管它的表面积很小。眼睑上的皮肤没有皮下脂肪,是身体中最薄的皮肤。这些特征及它的位置,致使其对刺激及紫外线损伤特别敏感。有研究报道5%～10%的皮肤癌发生在眼睑上[1,2]。良性病变发生在上睑及下睑的几率几乎相等,而恶性肿瘤最常见于下眼睑,这种差异可能与下眼睑增加太阳暴露有关[3]。鳞状细胞乳头状瘤(squamous cell papilloma)为眼睑最常见的良性病变。好发泪阜/内眦皱襞及穹隆部结膜,也可发生于睑结膜/角膜/睑皮肤或泪囊等处,多发,常有蒂,表面常有角化蛋白痂,有向角膜生长的倾向。多见于青少年及青壮年,多为人类乳头状瘤病毒感染所致,无恶变倾向,易复发,复发率为24%;发生于老年人,恶变机率大[5,6]。显微镜下,可见指状突起构成心血管化结缔组织,外有增殖性上皮覆盖,表皮常棘皮化,足钉延长有角化过度和灶性角化不全区域。

鳞状上皮乳头状瘤癌变好发于睑缘皮肤粘膜移行处,乳头瘤状,逐渐溃疡,边缘隆起,质地坚硬,不断向周围和深部侵蚀[6]。典型的乳头状瘤无恶变倾向,恶变为鳞状细胞癌者多为乳头状鳞形细胞发育不良。角结膜鳞状上皮乳头状瘤为原因不明确的眼部恶性肿瘤,病理学统计90%为鳞状上皮癌,多发于老年男性,维生素缺乏、天气炎热干燥或长期接触紫外线等可能是诱发因素[7,8]。单纯结膜乳头状瘤为良性肿瘤,好发于青年,常累积泪阜、內眦皱壁及穹隆部结膜,可能与HPV感染有关。眼睑角膜乳头状瘤更为少见,恶变率较低,肿瘤基底切除不完全或处理不当时易复发[8]。

本病例为老年女性,同时累及下眼睑及结膜的乳头状瘤。患者来我院就诊时已做肿物活检,组织病理学显示为右眼睑鳞状上皮乳头状瘤癌变,相关研究的超声报道较为少见,本患者病变区超声图像显示为近于囊肿液性低回声区,恶性肿物呈液性低回声,超声影像十分少见,也易于误诊,病理学诊断为金标准,术中冰冻病理及术后病理回报部分组织已发展为鳞状细胞癌,已行右眼睑病损全层切除术、右眼睑全层伴睑缘重建术、右眼睑缘融合术,降低术后复发可能性,术后加强追踪、定期随访。