首诊眼科的颈内动脉-眼动脉段动脉瘤1例

叶婉霞 孙云玲 官昭杰 徐秋映

患者女性,47岁。因右眼视物不见1周来我院眼科门诊就诊,病程中无眼球转动痛,无畏光、流泪,无头痛、头晕等不适。既往体健,否认高血压、糖尿病等病史,否认外伤史。专科检查:视力:右眼指数/眼前,左眼1.0;眼压:右眼15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左眼16 mmHg,双眼位无偏斜,眼球各方位运动无受限,球结膜无充血,角膜透明,前房中深,房水清,瞳孔圆;右眼瞳孔直径约4.0 mm,对光反射消失,左眼瞳孔直径约3.0 mm,对光反射存在。眼底检查:右眼视盘边界模糊,伴充血、水肿,血管充盈、迂曲,A:V≈1:3,黄斑中心凹反光(+),左眼视盘边界清,C/D≈0.3,血管走形可,A:V≈2:3,周围视网膜平伏,黄斑中心凹反光(+)(见图1,2)。辅助检查:相干光层析成像术(optical coherence tomography,OCT):黄斑未见明显异常。视盘处视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer,RNFL)厚度:右眼196 μm、左眼103 μm,C/D比值:右眼0.06、左眼0.45(见图3,4)。视觉诱发电位(visual evoked potential, VEP):右眼各空间频率振幅值均较左眼各空间频率振幅值重度下降(见图5,6)。颈动脉彩超:双侧颈动脉未见明显异常。颅脑MRI检查:鞍上池见结节状流空信号影(见图7),颅脑血管造影(MRA):(1)右侧颈内动脉C5-6段动脉瘤。(2)右侧视神经(视交叉-眶尖段)轻度受压改变,右侧视神经增粗(见图8)。通过影像学检查基本明确诊断,因我院治疗条件限制,建议患者到上级医院进一步诊治。患者到上级医院完善全脑血管造影检查后于介入室行右侧颈内动脉血流导向装置置入术,术后予抗血小板、抗血管痉挛、控制血压等对症治疗,病情恢复。术后5个月随访,患者视力:右眼4.8、左眼4.9,通过电脑验光插片,右眼予-0.50 DS可矫正至5.0,左眼予-0.750DS可矫正至5.0,裂隙灯检查:双眼瞳孔圆,直径约3.0 mm,对光反射存在。眼底检查:双眼视盘界清,色淡红,血管走行可,A:V≈2:3,视网膜平伏,黄斑中心凹反光(+)(见图9)。右眼视盘处视网膜神经纤维层厚度:119 μm,右眼C/D≈0.37(见图10)。

图1 右眼眼底照:右眼视盘边界模糊,伴充血、水肿,血管充盈、迂曲,A:V≈1:3 图2 左眼眼底照:未见明显异常 图3 右眼视盘视网膜神经纤维层厚度196 μm、C/D比值0.06 图4 左眼视盘视网膜神经纤维层厚度103 μm、C/D比值0.45 图5,6 视觉诱发电位:右眼各空间频率振幅值均较左眼各空间频率振幅值重度下降 图7 颅脑MRI检查:鞍上池见结节状流空信号影 图8 颅脑血管造影(MRA):注射Gd-DTPA增强后,鞍上池结节状流空信号影明显强化,CE-MRA示右侧颈内动脉C5～6段见一结节状突起,大小约11 mm×11 mm 图9,10 术后5个月右眼视盘处视网膜神经纤维层厚度119 μm、C/D比值右眼0.37

讨论颅内动脉瘤(intracranial aneurysm, IA)是颅内血管系统常见疾病,在脑血管意外中位居第三位, 仅次于脑血栓和脑出血[1]。动脉瘤是指动脉壁上的一种异常的、囊性突出,与正常动脉壁相比,这种壁更薄且不规则,其潜在风险是瘤体破裂引起的颅内出血。有文献报道,约80%的自发性蛛网膜下腔出血是由IA破裂所致,致死率及致残率很高,危害很大[2]。颈内动脉瘤约占IA的85%～95%[3],而眼动脉是颈内动脉入颅后的的第一个主要分支,在前突下从颈内动脉背内测发出,经视神经管入眶,供应眼球及眶内结构,其颅内行径均位于视神经下方。颈内动脉眼动脉段动脉瘤(carotid-ophthalmic artery aneurysm,OAA)指发生于从海绵窦顶至后交通动脉起始段之间的颈内动脉及其主要分支的动脉瘤,占颅内动脉瘤的1.3%～5%[4]。此动脉瘤好发年龄段为 50～60岁,女性多于男性,男女比例为1:4[5]。瘤体较小的眼动脉段动脉瘤(直径<7 mm),未破裂时一般无明显症状,或者症状非常轻微;瘤体较大的眼动脉段动脉瘤(10 mm≤直径<25 mm),经常会压迫视神经、视交叉、动眼神经等颅神经,出现视力丧失、视野缺损、上睑下垂、眼肌麻痹等相关临床症状[6],颈内动脉眼动脉段动脉瘤常向视神经或视交叉下发展,虽然顶部常有视神经覆盖,对动脉瘤顶部有保护作用,使其早期不易破裂[5]。但因其解剖位置复杂,周围有眼动脉、垂体上动脉、前床突、视神经、视交叉等重要结构[4],瘤体一旦发生破裂,患者可出现蛛网膜下腔出血、眼肌麻痹和视力下降、视野损伤等严重的临床症状,甚至危及生命。本例患者的病变部位位于颈内动脉的C5-6段,瘤体直径为11 mm×11 mm,属于颈内动脉眼动脉段大动脉瘤,患者入院时视力短期急剧下降,只有眼前指数,有压迫视神经的可能,虽然入院时因视力太差无法配合完善视野检查,但不能排除入院时视野有缺损的可能。

数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)因其在造影过程中可以清晰明确地显示动脉解剖学结构,准确地反映血管壁及其内血流的情况,为早期诊断和治疗方案的确定提供可靠的依据,所以目前DSA是颅内血管性疾病诊断的金标准[7]。但此种检查方式不仅耗时长,而且具有一定创伤性,检查费用比较高,会使神经系统疾病发生风险提高,因此不作为临床首选方案[8]。近年来出现的磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)技术,不仅是一项无创检查,且在检查过程中无需使用造影剂,无电离辐射,价格适中,已经逐渐作为常规检查被广泛应用于颅内动脉瘤的诊断中[9]。有文献报道,MRA对中等大小以上级别的动脉瘤的诊断灵敏度和特异度较高[10]。本例患者根据眼部检查及MRA的检查结果,明确诊断后,到上级医院行右侧颈内动脉血流导向装置置入术,解除视神经的压迫,术后视力明显提高,视盘水肿消退。

作为眼科医生,在临床工作中遇到原因不明的视力下降、视盘水肿的患者时,一定要提高警惕,详细地询问病史,明确是否有高血压、糖尿病等慢性基础病史,是否有外伤史,除了要考虑单纯眼部疾病(如糖尿病视网膜病变、视网膜脱离、视神经炎等)外,也要考虑颅脑病变。有研究表明26%的颅内动脉瘤患者有眼部症状,而因眼部症状首诊于眼科的颈内动脉瘤患者约占13%[11]。所以既要完善眼部检查,也要完善影像学检查,尽早地找到病因,必要时请相关科室的医生会诊,明确诊断,制定具体的治疗方案,早诊断、早治疗,减少误诊、漏诊,可有效地降低致死致残率。