SMILE及FS-LASIK术对中低度近视的ISV及角膜光密度值的影响

张婉君 朱凤 廖超 冯琴 关虹

飞秒激光是上世纪诞生于激光锁模技术的一种脉冲红外激光[1],而随着该项技术的不断变革和发展,飞秒激光开始逐渐应用到眼科近视手术中,以全飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(small incisionlenticule extraction,SMILE)和半飞秒激光辅助制瓣-准分子激光原位角膜磨镶术(FS-LASIK)为代表的术式在目前中低度近视的治疗中取得了显著的疗效[2,3]。两者在近视治疗上均有着较好的安全性、稳定性和可预测性[4],且由于制瓣方式的特殊性使得两者对患者角膜生物力学的原本特性改变极小,从而减少患者出现相关并发症的可能[5,6]。但也有研究指出两种术式对于患者的角膜表面变异指数(surfacevariation index,SVI)及角膜光密度值影响不一[7],因此本研究以接受不同术式治疗的中低度近视患者为研究对象,观察比较SMILE及FS-LASIK术对于近视患者角膜生物力学指标的影响与改变。

资料与方法

一、临床资料

回顾性病例对照研究。选取合肥普瑞眼科医院2021年6月至2022年6月间收治中低度近视患者作为研究对象,根据手术方式不同,分为SMILE组和FS-LASIK组,各40例。所有患者均按照下列标准选择性纳入研究,纳入标准:(1)患者年龄≥18周岁;(2)屈光度较为稳定,患者近2年内屈光度变化≤0.5 D;(3)术前停止使用角膜塑形镜时间≥90 d;(4)患者球镜屈光度数在-1.00 D～-6.00 D之间,柱镜屈光度数≤-2.50 D,两者度数之和≤-6.00 D。排除标准:(1)患者角膜过薄,预计手术切削后角膜中央基质床残留厚度<280 μm;(2)合并存在其他眼科疾病史或手术史;(3)合并存在其他严重器质性病变,不宜进行手术者;(4)临床资料缺失,不便开展研究者。经选取共40例患者纳入研究,其中接受SMILE术式的患者40例(73只眼),患者年龄(27.05±6.14)岁(18～41岁);其中接受FS-LASIK术式的患者40例(76只眼),患者年龄(26.00±5.84)岁(18～39岁);两组患者的性别比和平均年龄间无显著差异(P>0.05),具有可比性。

二、方法

1.术前检查:制订手术方案前充分征求患者意见选取手术方案,并适时对患者眼部情况进行术前基础项目检查,确定患者患者裸眼视力、最佳矫正视力、角膜厚度、眼位、眼压及角膜地图形态符合手术要求,并利用Pentacam三维眼前节分析诊断系统对患者的SVI及整体角膜光密度值进行测定记录。

2.SMILE组手术方法:采用德国蔡司Visu-max全飞秒激光仪作为手术仪器,功率设定为500 kHz,角膜基质内微透镜直径设定为6.0～7.0 mm,根据患者微透镜直径情况增加1 mm作为角膜帽的微透镜直径(帽厚度设定为105～120 μm)。手术时要求患者持续注视仪器目标绿灯,沿角膜上方行2 mm的角膜切口,并对角膜组织进行依次分离,点间距和光斑直径均为4.5 μm,相应的线间距完全对应点间距。透镜扫描和制作期间患者全程平卧于手术台上,利用吸引环固定患眼位置,透镜上界面扫描完成后进行隧道切割,切割完成后利用显微分离器对角膜帽边缘进行掀取,分离内部微透镜的上下表面并以显微镊将透镜取出。切削操作完成后以地塞米松巴比妥缓冲液冲洗角膜瓣基质面并将角膜瓣完整复位,同时于术后持续应用1周的左氧氟沙星滴眼液、4周低浓度激素及人工泪液。

3.FS-LASIK组手术方法:采用德国蔡司Visu-max全飞秒激光仪进行角膜瓣制作,功率设定为500 kHz,制作时参数设定为:输出能量参数145 nJ,角膜瓣横向直径与纵向直径为8.1 mm,厚度为105～120 μm。手术时患者全程平卧手术台上,利用奥布卡因滴眼液进行眼部麻醉后冲洗消毒结膜囊,再次麻醉后对患者患眼进行负压吸引,利用仪器手术系统进行激光制瓣;同时采用SCHWIND AMARIS 进行角膜屈光切割,仪器功率设定为500 kHz,靶能量为1.6 MJ,根据患者患眼情况在6.0～7.0 mm左右的光学区内进行准分子激光消融治疗,治疗完成后对角膜瓣进行复位操作。术后抗感染治疗同SMILE组。

三、观察指标

主要从下列指标对两种不同术式的临床效果和影响进行观察研究:(1)收集比较两组患者手术前、手术后1周及手术后1个月的裸眼视力;(2)收集比较两组患者手术前、手术后1周、手术后1个月的ISV及整体角膜光密度,ISV和角膜光密度均采用Pentacam三维眼前节分析诊断系统进行测量。研究所有数据测量均由具有3年以上测量经验的眼科医师进行,所有患者均接受3次测量并取平均值。

四、统计学分析方法

结 果

一、两组患者手术前后的裸眼视力比较

术前,两组患者的裸眼视力差异无统计学意义(P>0.05);术后1周,两组患者的裸眼视力均优于术前(P<0.05),但组间比较无显著差异(P>0.05);术后1个月,两组患者的裸眼视力均高于术前(P<0.05),且两组间视力差异无统计学意义。两组时间效应及分组效应具有统计学意义。见表1。

表1 两组患者手术前后的裸眼视力比较

二、两组患者手术前后的ISV比较

术前,两组患者的ISV差异无统计学意义(P>0.05);术后1周,两组患者的ISV均高于术前(P<0.05),且FS-LASIK组高于SMILE组(P<0.05);术后1个月,两组患者的ISV均高于术前(P<0.05),但与1周相比差异无统计学意义(P>0.05),且SMILE组低于FS-LASIK组(P<0.05)。两组时间效应及分组效应具有统计学意义。见表2。

表2 两组患者手术前后的ISV比较

三、两组患者手术前后的整体角膜光密度比较

术前,两组患者的整体角膜光密度差异无统计学意义(P>0.05);术后1周,两组患者的整体角膜光密度与术前相比差异无统计学意义(P>0.05),且组间差异无统计学意义(P>0.05);术后1个月,两组患者的整体角膜光密度与术前相比差异无统计学意义(P>0.05),组间差异无统计学意义(P>0.05)。时间效应与分组效应差异均无统计学意义。见表3。

表3 两组患者手术前后的整体角膜光密度比较

讨 论

目前,临床上针对近视及近视散光的主流激光术式以SMILE和FS-LASIK术式为主[8],而两种术式均能对于近视患者的裸眼视力及屈光不正等情况达到显著改善的目的,但由于手术方法的差异,两种术式对于角膜基质及角膜生物力学性质的影响上会存在一定的差异[9,10]。从现有对SMILE术式的应用研究来看,由于SMILE术式不涉及对角膜瓣的再制作而可直接对角膜瓣基质透镜进行制作和分离,加之短时功率高、热效应范围较小等优点[11],该术式对于患者角膜的周围神经影响较小,且其对角膜非球面Q值的影响更小,患者对于术后视力恢复情况和视觉感受的主观体验反馈也较好[12]。而FS-LASIK术式作为较为成熟的技术项目,其对于基质透镜的个性化切削模式及激光追踪模式则具有更好的手术稳定性,相较于SMILE术式,FS-LASIK还兼具经济简便的优点[13,14]。因此,针对两种术式对患者疗效及角膜基质的影响也是目前学界所关注和探讨的重点[15]。

以两种术式所关注的客观光学指标,患者裸眼视力为参照来看,本研究中应用两种术式的患者其裸眼视力在术后1周和1个月均得到显著改善,且应用FS-LASIK术式的患者较应用SMILE术式的患者在远期随访中裸眼视力更佳,但在矫正视力上各时间点均无差异,与国内一些研究存在差异[16,17],推测可能与视力标准与统计学计算方式存在的差异、以及本研究样本数量较小导致,实际上应用两种术式的患者裸眼视力差异不大。进一步从两组患者的角膜光密度变化来看,两组患者的角膜光密度值在术后的随访期间内均呈现不断下降的趋势,且较术前已有显著改变,但组间各时间点比较均无差异;角膜光密度值作为评价角膜透明度和判断角膜相关疾病的重要指标,对于判断屈光手术后角膜基质的恢复情况也具有重要参考意义[18,19]。两种术式在角膜光密度上的数据变化表明,无论应用SMILE或FS-LASIK术式,患者的角膜基质均能在术后1年内逐步恢复到正常水平,且两种术式对角膜透明度的影响较为有限,相关研究也表明两种术式对于受试者的角膜炎症多集中于边缘位置,对于整体角膜光密度的影响并无较大差异[18,20]。

而从ISV的比较来看,应用FS-LASIK术式的患者相较于SMILE其ISV变化更为明显,该术式对患者角膜中央区的形态影响也更为明显;在临床实践中,ISV指标的观察着眼于对患者角膜切削导致的不规则程度来评价手术对患者带来的远期影响[21,22],ISV的提高往往表明患者术后角膜的扁平化以及角膜中央基质过薄的可能[23,24],结合本研究的结果来看,应用FS-LASIK术式的患者应当在术后随访中适时进行ISV的变化观察以确保手术效果和屈光稳定。

综上所述,SMILE和FS-LASIK术式均是治疗中低度近视的有效术式,其临床应用也应更多结合患者的实际需求展开,且术后应定期随访观察患者的角膜指标变化情况。但鉴于本研究较小的样本量和角膜指标观测的有限性,未来应针对两种不同术式对更多角膜基质的影响展开更加丰富和深入的研究,以期充分阐明不同方案的优势所在。