C-TIRADS、弹性应变率及其联合诊断与BRAFV600E基因检测对甲状腺结节诊断价值的比较

郭云云,解 翔,彭 梅,姜 凡,胡 蕾

近年来,甲状腺结节的发病率和患病率呈上升趋势,甲状腺癌是我国头颈部常见恶性肿瘤之一,鉴别诊断甲状腺结节的良恶性具有重要的临床意义[1]。超声作为甲状腺影像学诊断的首选方法,对患者后续诊疗具有一定的指导价值。2020年中华医学会超声医学分会制定了适合中国临床实际的中国甲状腺影像报告和数据系统(Chinese-TIRADS,C-TIRADS)[2],指导超声医生对甲状腺结节进行恶性危险分层。随着超声技术的发展,弹性成像在评估结节方面已具有一定参考价值[3]。BRAFV600E基因是甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)最常见的基因突变类型,与PTC的发生、发展及预后相关[4]。该研究拟评价C-TIRADS、弹性应变率(strain rate,SR)、BRAFV600E基因检测及C-TIRADS联合SR对甲状腺结节的诊断效能。

1 材料与方法

1.1 病例资料收集2021年4月—2022年5月在中国科学技术大学第一附属医院行甲状腺结节细针穿刺(fine needle aspiration, FNA)或手术的病例,共计纳入137例患者142枚结节。其中男性35例(35枚,24.65%),女性102例(107枚,75.35%),年龄22～68(43.41±10.97)岁,结节(最大径线)为2.40～40.70(9.35±7.45)mm,均需在FNA或手术前行超声检查及SR。

1.2 仪器与方法

1.2.1仪器 Siemens ACUSON Sequoia(ACUSON Sequoia,美国西门子医疗系统股份有限公司)彩色多普勒超声诊断仪,10L4线阵探头,频率为3～10 MHz ,二维超声为Thyroid模式,弹性成像为Strain模式。

1.2.2方法 患者取仰卧位,颈前区充分暴露,二维超声检查甲状腺可疑结节,观察并记录结节大小、位置、边缘、纵横比、内部回声及点状强回声(可疑微钙化或彗星尾伪像);由两位经验丰富的主治医生参照C-TIRADS指南对各项超声特征进行危险分层(C-TIRADS 6级结节为活检恶性,不予纳入),不一致诊断经协商后统一,结果计入CR组;再启动Strain模式,取结节纵切面,调整结节为感兴趣区中心,嘱患者平稳呼吸,探头平行重力方向,动态观察图像,获取稳定弹性图像即质量控制因子(quality control factor,QF)>60,调整三种色阶模式,在黑白模式勾选感兴趣区1、2,感兴趣区1为背景组织,感兴趣区2为结节病灶,得出SR,见图1,结果计入SE组。BRAFV600E基因检测方法:采集的病理组织标本,采用ARMS-荧光PCR法,检测位点:BRAF基因第15显子c.1799 T>A(p.V600E),以武汉友芝公司人类BRAF基因V600E突变检测试剂盒提供的阴性、阳性质控品为对照,每例样本设置为内参,检测样本内控信号Ct值并分析样本BRAFp.V600E位点突变荧光信号扩增Ct值,根据Ct值判读是否发生突变。Ct值≥38或无Ct值为阴性;Ct值<38,计算该样本的△Ct值,△Ct<9为阳性,反之为阴性,结果计入BR组。观察比较CR组、SE组相关参数,分析C-TIRADS联合SR对甲状腺结节诊断效能,结果计入C+S组。

图1 甲状腺结节弹性应变图像及相应病理图

2 结果

2.1 基本资料142枚结节,经病理证实,恶性结节有83枚,结节直径2.40～39.00(7.76±5.43)mm,年龄23～68(41.94±10.69)岁,均为甲状腺乳头状癌;良性结节样病灶59枚,结节直径2.70～40.70(11.59±9.19)mm,年龄22～66(45.48±11.12)岁。

2.2 诊断效能比较C-TIRADS分类诊断结节时,设置cutoff值为C-TIRADS 4B时,约登指数(Youden′s index, YF)为0.524,获得曲线下最佳AUC为0.773;SR诊断时,根据ROC曲线获得YF最高值为0.638,获得诊断甲状腺结节的SR最佳cutoff值为4.84,AUC为0.841;C-TIRADS联合SR诊断获得YF、AUC分别为0.694、0.913;BRAFV600E基因检测获得YF、AUC分别为0.868、0.736。见表1。

表1 C-TIRADS和SR及其联合诊断、BRAFV600E基因检测对甲状腺结节的诊断效能

CR组与SE组、BR组与SE组、BR组与C+S组相比,ROC曲线下AUC两两间检验,差异无统计学意义;CR组与BR组间ROC曲线下AUC对比差异有统计学意义(Z=2.32,P<0.05);CR组与C+S组ROC曲线下AUC对比差异有统计学意义(Z=4.96,P<0.01);SE组与C+S组ROC曲线下AUC对比差异有统计学意义(Z=2.45,P<0.05)。C-TIRADS联合SR较C-TIRADS、应变率独立诊断甲状腺结节的AUC、灵敏度、准确性均有提高(P<0.05),漏诊率略有下降(P<0.05)。BRAFV600E基因检测与C-TIRADS分类比较,有较高的AUC、灵敏度、特异度、准确性(P<0.05),漏诊率、误诊率大大下降(P<0.05)。BRAFV600E基因检测分别与应变率、C-TIRADS联合SR比较AUC的差异均无统计学意义。见图2。

图2 C-TIRADS、SR及其联合诊断、BRAFV600E基因检测的ROC曲线

3 讨论

TI-RADS分类普遍用于甲状腺结节的恶性危险分层[5],相关研究指出C-TRADS分类对甲状腺结节有较好的诊断价值,对指导手术前按需行结节FNA的诊疗原则有积极作用[2,6]。本研究显示,C-TIRADS分类诊断结节时,设置cutoff值为C-TIRADS 4B,获取最大AUC 0.773,灵敏度、特异度、准确性值分别为79.50%、72.90%、76.80%,此结果略低于毕玉 等[7]研究,分析原因可能是本研究中恶性结节病理结果均为PTC。

SR是一种相对较新的评价方法,通过应变弹性图及半定量值评估组织硬度[8]。本研究中采用除结节外背景组织/结节的SR比值法 ,良性结节(3.76±2.57)SR比值低于恶性结节(7.51±3.88)(P<0.01);以病理为金标准,绘制ROC曲线,获得AUC为0.841,SR的诊断临界值为4.84,在WFUMB指南[8]中提出的SR诊断临界值1.50～5.00,高于马振 等[9]提出的4.03,略低于Wang et al[10]提出的5.03,目前SR的诊断临界点尚未达成一致意见,这可能与结节的背景组织、大小等相关。弹性成像须和结节的形态学特征相结合综合判断[2],Okasha et al[11]指出应变弹性诊断甲状腺结节具有较高价值,建议加入TIRADS分类,与本研究中C-TIRADS联合SR可提高甲状腺结节诊断效能相符,本研究中C-TIRADS联合SR AUC 0.913,灵敏度、特异度、准确性分别较C-TIRADS分类提高8.5%、8.5%、8.4%,漏诊率、误诊率下降9.3%、8.5%,一定程度上提高了恶性结节的检出率。

甲状腺癌中PTC占比约85%～90%[12],超声引导下FNA联合BRAFV600E基因可提高PTC的诊断效能[13]。本研究显示BRAFV600E基因检测的AUC 0.868,与C-TIRADS分类AUC 0.773对比,差异有统计学意义(P<0.05);BRAFV600E基因突变检测的灵敏度、特异度、准确性分别为85.50%、88.10%、86.70%,与既往[14]类似,均较C-TIRADS分类升高(P<0.05),漏诊率、误诊率分别为14.50%、11.90%,均较C-TIRADS分类下降(P<0.05),提高了PTC的诊断效能。BRAFV600E基因检测与C-TIRADS联合SR比较差异无统计学意义。对甲状腺结节的诊断效能相似,联合诊断的灵敏度、漏诊率稍优于BRAFV600E基因检测,BRAFV600E基因检测的特异度、准确性、误诊率稍优于联合诊断。

本研究属于回顾性单中心研究,存在一定偏倚。因样本量有限,病理类型单一(恶性均为PTC),尚未对背景组织(桥本甲状腺炎、结节性甲状腺肿等)展开讨论,今后有待多中心研究进一步探讨。综上,C-TIRADS联合SR、BRAFV600E基因检测对甲状腺结节均有较好的诊断效能,C-TIRADS联合SR提高了乳头状癌的检出率,减少了不必要的FNA或手术。