急性心肌梗死PCI 后二维应变超声评估左室心肌功能的临床价值

杨兰君

（河南科技大学第一附属医院超声医学科，河南 洛阳 464000）

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）多由心脏内血液灌注量减少、心肌供氧不足、心肌耗氧增加等因素导致，患者多表现为突然出现的胸痛、头晕发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快，甚至发生心律失常、休克或心力衰竭。需及时进行治疗[1]。经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治疗AMI 常用方式，可有效改善心肌的血流灌注，改善患者预后[2]。但术后仍有部分患者发生不良心血管事件甚至复发，影响整体治疗效果，增加预后风险。因此，采取积极有效的方式尽早对AMI患者术后预后不良风险做出准确预测至关重要。

动态心动图是心血管领域重要的非创伤性检查技术，可通过检查所得参数及时发现可能导致AMI 患者PCI 术后不良心血管事件发生的异常信息。心肌功能一直被认为与AMI 患者PCI 术后预后有关，不良心血管事件的发生也有患者的心肌功能直接相关。常规超声心动图是目前评价PCI术后疗效及心肌功能的常用方式，但有一定局限，无法有效诊断无明显症状的早期心肌功能障碍，采用常规超声心动图检查才能获得理想效果，但无法早期预测风险，因此需寻求其他评估方式。二维应变超声是一种新型的斑点追踪成像技术，可定量反映左心室功能和形态变化，具有准确性高、敏感度高的特点[3]。但尚无较多研究将其用于AMI 患者PCI 术后预后风险的评估。基于此，本研究将重点分析二维应变超声辅助用于AMI 患者PCI 治疗后的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院医学伦理委员会审核批准，选取2018 年9 月-2020 年12 月本院收治的72 例AMI 患者为研究对象。患者家属均签署知情同意书。72 例患者中男43 例，女29 例；平均年龄52.35±2.24 岁；发病至 PCI 治疗平均时间6.52±0.64 h。

纳入标准：AMI 符合《内科学（第8 版）》[4]中诊断标准，且经影像学诊断确诊；均为首次确诊AMI 患者；均在本院接受PCI 治疗，且治疗后获得6 m 随访结果；均接受超声心动图、二维应变超声检查。排除标准：既往存在心脏手术史患者；合并先天性心脏病患者；合并重度高血压、糖尿病等患者；既往有心力衰竭、心律失常史患者。

1.2 方法

全部患者均接受PCI 术治疗，并在术后接受常规综合治疗，主要包括遵医嘱用药（阿司匹林肠溶片、替格瑞洛、阿托伐他汀钙片等），指导患者戒烟戒酒、合理饮食、适量运动，若患者有高血压、糖尿病，应帮助患者积极控制血压和血糖水平。

1.2.1 预后评估及分组方法

术后持续随访6 m，主要包括电话随访、上门随访及患者来院复查，电话随访每周1 次，上门随访每2 月1 次，来院复查每月1 次。随访期间评估并记录患者不良心血管事件发生情况，主要包括复发性心绞痛、心律失常、心肌梗死、缺血驱动血运重建、支架内血栓等。将发生不良心血管事件的患者纳入预后不良组，其他未发生心血管事件的患者纳入预后良好组。

1.2.2 超声心动图检查方法

仪器选用超声诊断仪（荷兰飞利浦，型号：IE33 型），探头频率1-5 MHz，帧数56-85 帧·s-1。于术后第3 d 接受检查，患者取左侧卧位，经多切面扫描，观察左心室运动状况，计算左心室质量（Left Ventricular Mass，LVM），再获取左心室二腔、四腔心切面图像后，依据改良Simpson’s法测量左心室舒张末期容积（Left ventricular enddiastolic volume，LVEDV）、LVESV，并算出左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）。指标均进行重复3 次测量，取平均值。

1.2.3 二维应变超声检查方法

仪器仍然选用超声诊断仪（荷兰飞利浦，型号：IE33 型），探头频率1-5 MHz，帧数56-85 帧·s-1。于术后第3d 接受检查，在超声心动图基础上，采用QLAB9.0 软件CMQ 分析插件，选出要分析的感兴趣区心肌范围，通过软件描记出心肌内膜缘，将感兴趣区宽度调节与心肌厚度一致，软件追踪左室心肌运动，获取各心肌阶段以及整体应变曲线，并测算出左心室整体径向应变（Global Radial Strain，GRS）、整体纵向应变（Global Longitudinal Strain，GLS）以及整体周向应变（Global Circumferential Strain，GCS）。指标均进行重复3 次测量，取平均值。

1.3 观察指标

（1）患者经PCI 治疗后第3 d 的超声心动图检查结果、二维应变超声检查结果；（2）随访6 个月期间预后情况；（3）预后良好患者与预后不良患者的常规超声心动图参数比较；（3）预后良好患者与预后不良患者的二维应变超声参数比较；（4）AMI 患者PCI 治疗后第3 d 的二维应变超声参数对预后评估价值分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件处理数据，全部计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布计量资料采用“”表示，组间比较用独立样本t检验；计数资料用例数和百分比表示；绘制受试者工作曲线（Receiver operating characteristic curve，ROC），并计算曲线下面积（Area under the curve，AUC）值，以检验二维应变超声对AMI 患者PCI治疗后预后的评估价值，AUC 值＞0.9 表示评估价值较高，0.71～0.9 表示有一定评估价值，0.5～0.7 表示评估价值较差，＜0.5 表示无评估价值；P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 PCI 治疗后预后情况

72 例患者PCI 治疗后随访期间，26 例发生心血管不良事件，占36.11%（26/72）；46 例未发生心血管不良事件，占63.89%（46/72）。

2.2 不同预后患者的常规超声心动图参数比较

预后不良组和预后良好组的常规超声心动图参数进行比较，各参数（LVEDV、LVESV、LVEF）组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组的超声心动图参数比较（）

表1 两组的超声心动图参数比较（）

2.3 不同预后患者的二维应变超声参数比较

两组经二维应变超声检查后，得出各参数比较，预后不良组患者的二维应变超声参数（GRS、GLS、GCS）水平均低于预后不良组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组的二维应变超声参数比较（）

表2 两组的二维应变超声参数比较（）

注：与预后良好组相比，#P＜0.05。

2.4 AMI 患者PCI 治疗后第3 d 检测二维应变超声参数对预后的评估价值

将AMI 患者PCI 治疗后6 m 内的预后随访情况作为状态变量（“1”=预后不良，“0”=预后良好），将患者术后第3d 的二维应变超声参数GRS、GLS、GCS 纳入作为检验变量，绘制ROC 曲线（见图1）。结果显示，二维应变超声中GRS、GLS、GCS 单独及联合评估AMI 患者PCI 治疗后预后不良的AUC 分别为0.840、0.810、0.834、0.910，均有一定评估价值，且当GRS、GLS、GCS 分别取29.99%、11.18%、10.86%时，其敏感度以及特异度较高。见表3。

图1 AMI 患者PCI 治疗后第3d 二维应变超声参数对预后评估价值的ROC 曲线图

表3 AMI 患者PCI 治疗后第3d 检测二维应变超声参数对预后的评估价值

3 讨论

急性心肌梗死是中老年人常见疾病，多数发生在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，是心肌血流供给的持久性中断所导致的心肌坏死。急性心肌梗死的诱发因素很多，常见的有过度疲劳、情绪激动、饱餐后、睡眠差或持续紧张工作等，患者应及时就医，提高预后。

PCI 是目前治疗AMI 患者常用手术，可有效改善患者心肌供血，缓解临床症状，但仍有部分患者经PCI 治疗后发生左心室重构、心力衰竭等不良事件，影响预后康复，威胁患者的生命健康。因此，及时准确评估术后预后不良风险十分重要。

AMI 患者PCI 术后的预后主要表现为不良心血管事件、全因死亡、疾病复发等，其中不良心血管事件最为常见，其发生与心功能直接有关，因此临床上多在PCI 术后为患者展开随访监测其心功能[5]。超声心动图是评估各类疾病患者心功能的常用辅助方式，具有无创、操作简单等优点，且能通过测定LVEDV、LVESV、LVEF 等参数定量显示心肌运动和功能，用于心功能好坏的评估。但超声心动图的应用也有局限，如易受到观察角度和主观因素的影响，对较为微小的心功能变化并不能准确体现，准确率受影响。而二维应变超声通过在二维方向上跟踪图像上的斑点的几何位移，以显示局部组织运动，并计算GRS、GLS、GCS 等参数，有助于准确分析术后左室心肌功能下降程度，且图像不受观察角度的影响，弥补了超声心动图的不足[6,7]。本研究结果显示，预后不良组患者PCI 术后第3d 经超声心动图测得的LVEDV、LVESV、LVEF 水平与预后良好组比较无差异，表明超声心动图用于AMI 患者PCI 术后早期监测无较大价值，这可能是因为，大部分患者PCI 治疗后短期内心脏形态改变不明显，因此超声心动图难以早期发现患者心功能的改变[8]。而在对比不同预后患者的二维应变超声参数时发现，预后不良组的GRS、GLS、GCS 小于预后良好组，初步说明二维应变超声对AMI 患者PCI 治疗后的预后有一定评估价值。分析原因在于，GRS、GLS、GCS 可反映心肌整体和局部收缩功能，有助于识别早期心肌功能异常情况。部分患者经过PCI 治疗后容易引起心肌缺血再灌注损伤，发生左室心肌功能减退，从而加重心脏负荷，导致心脏病理生理改变，影响室壁运动和左室收缩功能，进而出现GRS、GLS、GCS 值增大[9-10]。本研究进一步绘制ROC 曲线结果显示，GRS、GLS、GCS单独及联合评估AMI 患者PCI 治疗后预后的AUC 分别为0.840、0.810、0.834、0.910，均有一定评估价值，且当GRS、GLS、GCS 分别取29.99%、11.18%、10.86%时，可获得最佳评估价值。

综上所述，AMI 患者在接受PCI 治疗后获得二维应变超声检查结果，对患者预后风险有一定预测价值，可考虑将其用于风险预测及治疗指导。