超声引导下PTGBD 序贯LC 术对急性胆囊炎患者康复效果、炎性应激、创伤应激的影响

尚冬冬 刘现立 范永刚

（1.新安县中医院普外科，河南 洛阳 471800；2.河南科技大学第一附属医院普外二科，河南 洛阳 471000；3.河南科技大学第一附属医院（开元院区）肝胆胰外科，河南 洛阳 471000）

急性胆囊炎（Acute cholecystitis，AC）属临床常见病症，起病因素具有多样性，如细菌侵袭、寄生虫、结石、梗阻等均可引发，临床以右上腹疼痛为主要表现，且具有突然性[1-2]。部分患者可伴呕吐、发热、寒战等症状，若病情未获得及时治疗，严重者可引发休克，危及其生命安全[3]。临床针对 AC 患者通常以腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）治疗，疗效显著，但易发生严重水肿，甚至出现周围组织粘连，手术难度大，创伤较大，不利于患者术后康复[4-5]。多数AC 患者受胆道梗阻影响，易致使胆囊胆汁淤积、胆囊肿胀及黏膜水肿、充血[6]。超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流（Percutaneous transhepatic gall bladder drainage，PTGBD）为姑息治疗方式，可引流机体感染胆汁，达到胆囊减压、缓解胆囊水肿的目的，稳定病情，减轻炎性反应，待病情稳定后再进行LC 术，更利于术者观察患者胆囊情况，精准开展手术，减轻对机体及组织产生应激损伤，同时更利于减少机体毒素吸收，预防胆漏、胆囊穿孔，降低并发症风险，具有较高的安全性，有助于患者LC 术后康复[7-8]。基于此，本研究收集我院130 例AC 患者，旨在探究超声引导下PTGBD 序贯LC 术治疗AC 的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集我院2020 年3 月至2022 年3 月收治的130 例AC 患者，按手术方案不同，分为序贯治疗组和LC 术组（n=65）。序贯治疗组男26例，女39 例，年龄41～76 岁，平均58.27±5.43岁；合并基础疾病：20 例高血脂，16 例高血压，24 例糖尿病；病程42～70 h，平均56.34±4.81 h；LC 术组男23 例，女42 例，年龄40～74 岁，平均56.93±5.61 岁；合并基础疾病：17 例高血脂，18 例高血压，22 例糖尿病；病程40～68 h，平均54.93±5.02 h。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

纳入标准：符合AC 诊断标准[9]；符合PTGBD术、LC 术及麻醉指征；白细胞计数＞18.0×109L-1；均为初发、初治患者；患者同意本研究采用的手术方案，签署知情同意书。排除标准：伴发严重恶性肿瘤者；合并胆囊癌、胆囊穿孔、萎缩性胆囊炎、弥漫性腹膜炎者；依从性差者；伴发肝硬化、腹水者；存在重要脏器功能障碍者；具有上腹部手术史者；具有凝血功能障碍者；具有自身免疫相关疾病者。

1.2 方法

LC 术组：接受单纯LC 术治疗。仰卧位，全麻，建立CO2 气腹，压力维持10～14 mmHg，穿刺10 mm Troear 并置入腹腔镜，主操作孔：剑突下穿刺（上腹部）10 mm Troear，辅助操作孔：分别于腋前线平脐处（右侧）及锁骨中线肋缘下（右侧）穿刺5 mm Troear；将胆囊四周粘连的组织进行钝性分离，对三角区进行解剖，将胆囊、胆囊动脉、胆囊管及胆囊三角充分暴露，钳夹胆囊管及动脉并切断，剥离胆囊（朝胆囊底方向实施），取出胆囊，常规止血、引流，关闭切口。

序贯治疗组：先行超声引导下PTGBD 术，后行LC 术治疗。仰卧位，全麻，超声诊断仪引导下，明确穿刺点：右锁骨中线7、8 肋间，选择进至胆囊方向、角度，并测定进针深度，注意避开肝内管道及肋角，局部浸润麻醉，取0.17×13.3 cm深静脉套管针刺入皮内，经肝实质穿刺至胆囊，针芯拔出后，抽出胆汁，置入猪尾巴导管（多侧孔16F）及导丝，深度5 cm，导丝拔出后，置管引流，持续引流，并定期清洗引流管。待病情稳定，复查B 超适时进行LC 术治疗，LC 术方法与LC 术组相同。

两组围术期均予以纠正水电解质、酸碱平衡、广谱抗生素、补液、止痛等综合治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期指标主要包括术中总出血量、肛门首次排气时间、手术用时、白细胞恢复时间。

1.3.2 肝功能指标

术前、术后3 d，采集患者晨起空腹静脉血约4 mL 置于抗凝管，3000 rpm 转速持续离心10 min（离心半径10 cm），分离血清，置于EP 管。以北京普朗医疗提供的全自动生化分析仪（PUZS-300）测定患者血清谷草转氨酶（Aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素、谷丙转氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）水平。

1.3.3 炎性应激指标

术前、术后1 d，收集患者血清，方法同上述1.3.2，酶联免疫法测定患者的C 反应蛋白（Creactive protein，CRP）、白细胞介素-1（Interleukin-1，IL-1）、白细胞介素-10（Interleukin-10，IL-10）、肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α），采用全自动生化分析仪检测白细胞计数水平。

1.3.4 创伤应激指标

术前、术后1 d，收集患者血清，方法同上述1.3.2，放射免疫法测定患者血清游离三碘甲状腺原氨酸（Free triiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（Freethyroxine，FT4）水平。

1.3.5 并发症

记录患者术后肠出血、胆漏、肺部感染、切口感染等发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件分析数据。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以例或率（n（%））表示，采用χ2检验。P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标

序贯治疗组术中总出血量少于LC 术组，肛门首次排气时间、手术用时、白细胞恢复时间短于LC 术组（P＜0.05），见表1。

表1 围术期指标对比（，n=65）

表1 围术期指标对比（，n=65）

注：与LC 术组比较，bP＜0.05。

2.2 肝功能指标

术后3 d，两组AST、ALT 水平高于术前，总胆红素水平低于术前，且序贯治疗组AST、ALT水平高于LC 术组，总胆红素水平低于LC 术组（P＜0.05），见表2。

表2 肝功能指标对比（，n=65）

表2 肝功能指标对比（，n=65）

2.3 炎性应激指标

术后1 d，两组血清IL-10、TNF-α、IL-1、CRP、白细胞计数水平均高于术前，但序贯治疗组血清IL-10、TNF-α、IL-1、CRP、白细胞计数水平低于LC 术组（P＜0.05），见表3。

表3 炎性应激指标对比（，n=65）

表3 炎性应激指标对比（，n=65）

注：与术前对比，aP＜0.05；与LC 术组比较，bP＜0.05。

2.4 创伤应激指标

术后1 d，两组血清FT3、FT4 水平高于术前，但序贯治疗组血清FT3、FT4 水平低于LC 术组（P＜0.05），见表4。

表4 创伤应激指标对比（，n=65）

表4 创伤应激指标对比（，n=65）

2.5 并发症

术后，序贯治疗组并发症总发生率（3.08%）低于LC 术组（15.38%）（P＜0.05），见表5。

表5 并发症发生率对比（n（%），n=65）

3 讨论

AC 为临床常见急腹症，具有起病急骤、进展快等特点，LC 为首选治疗术式，其优势在于疼痛轻，创伤小，恢复快，且住院时长短，但对于急性发作期患者，由于急性炎症可使胆囊发生水肿，并与周围组织发生严重粘连，导致Calot 三角区较难分离，实施急诊手术时，治疗难度较大[10-11]。

本研究采用超声引导下PTGBD术序贯LC术治疗AC 患者，结果显示，序贯治疗组术中总出血量少于LC 术组，肛门首次排气时间、手术用时、白细胞恢复时间短于LC 术组，并发症总发生率低于LC 术组，可见，超声引导下PTGBD 术序贯LC 术治疗AC 患者可优化围术期和肝功能指标，减少并发症的发生，安全性较高，有助于术后快速康复[12]。分析原因在于，超声引导下PTGBD 术可使患者机体胆囊体积减小，使LC 术视野更加清晰，更利于术者观察及操作，降低手术难度，精准剥离、切除病灶，避免对胆囊周围组织等造成不必要损伤，对机体损伤较小，减少术中出血，缩短手术用时，可对胆囊快速减压，规避脓毒症发生风险，减少肠出血、胆漏等并发症风险，更利于患者术后恢复。

本研究结果显示，术后，序贯治疗组血清IL-10、TNF-α、IL-1、CRP、白细胞计数、FT3、FT4水平低于LC 术组，可见，超声引导下PTGBD 术序贯LC 术治疗AC 患者对机体产生炎性应激及创伤应激更小。手术操作所引发的创伤可加重机体炎性应激及创伤应激反应，造成血清FT3、FT4、IL-10、TNF-α、IL-1、CRP 等因子紊乱，影响患者术后恢复[13-14]。机体发生炎性应激时，IL-10、IL-1、TNF-α 分泌增多启动炎性反应；CRP 可于机体出现组织创伤等炎症应激反应时，激活多种炎症细胞介质，影响机体术后恢复；而FT3、FT4 可反映机体代谢状态。这可能与超声引导下PTGBD术能将患者机体胆囊胆汁引流至体外，对胆囊进行快速减压，消除胆囊水肿等有关，进而为后续LC 术提供优良条件，降低手术难度，有效提升手术精细度，避免过度损伤胆囊周围组织[15]。

综上，超声引导下PTGBD 术序贯LC 术治疗AC 患者可进一步优化围术期指标及肝功能指标，减少并发症的发生，且对机体产生的炎性应激及创伤应激更小，有利于术后快速康复。