前列腺增生电切术后并发尿路感染患者E.coli 耐药情况及耐药基因检测分析

马玉慧 刘棚越 王晓冰

（1.河南大学第一附属医院泌尿外科，河南 开封 475000；2.河南大学第一附属医院胸外科，河南 开封 475000）

前列腺增生（Hyperplasia of prostate，BPH）是一种常见的男性疾病，在中老年人群较为高发，典型症状为尿频、排尿困难、排尿不畅等，合并感染或结石时可出现尿频、尿急、尿痛症状。

目前临床上多采用等离子电切术治疗前列腺增生，但手术切除不可避免的会对患者的尿道和膀胱粘膜造成一定的损伤，导致机会性致病菌侵入风险增加，进而引发尿路感染（Urinary tract infection，UTI）[1]。尿路感染的发生不仅会导致前列腺增生患者出现相关的泌尿障碍，还会对其恢复程度造成直接的影响。因此，及时对造成术后尿路的相关致病菌进行分析，对提高患者的预后疗效具有重要的意义。

大肠埃希菌（Escherichia coli，E.coli）是导致尿路感染发生的常见致病菌。近年来国内复杂尿路感染中E.coli 感染率逐年降低，而产超广谱β 内酰胺酶（Extended-spectrump beta-lactamases，ESBLs）的大肠埃希菌株则呈现上升的趋势[2]。研究发现近期使用抗菌药物，尤其是在尿培养前使用二代或三代头孢类药物可直接影响产ESBLs的检出率，并指出口服第二代头孢类药物是影响泌尿系统产ESBLs 的E.coli 的危险因素[3-4]。而产ESBLs 的E.coli 菌株可导致耐药，可直接影响临床治疗时对抗菌药物的选择。基于此，本文对383例前列腺电切术后并发尿路感染的前列腺增生患者E.coli 耐药情况及耐药基因进行检测分析，为改善患者预后提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年6 月至2021 年6 月于我院行前列腺增生电切术后并发尿路感染的383 例前列腺增生患者的临床资料。纳入标准：根据《尿路感染临床微生物实验室诊断》[8]2016 标准要求执行，选取尿路感染患者中段尿为尿培养样本。尿路感染判定标准：菌落计数（Colony forming units，CFU）≥105cfu•mL-1。排除标准：术前已存在尿路感染者；术前合并凝血功能障碍者；合并其他类型恶性肿瘤者；合并其他脏器感染者。本研究获医院伦理委员会审查批准。

根据尿检结果中E.coli 是否产ESBLs 分为产ESBLs 组（n=203）和非产ESBLs 组（n=180）。产ESBLs 组患者年龄45～80 岁，平均年龄63.62±14.25 岁；非产ESBLs 组患者年龄46～79岁，平均年龄63.94±14.68 岁。

1.2 方法

1.2.1 资料收集

设计一般资料收集表，包括患者的年龄、性别、体重、住院天数、有无院内感染、近期住院史、近期尿路置管或尿路支架史、糖皮质激素或免疫抑制剂使用剂及合并基础疾病情况、C 反应蛋白、血白细胞、抗菌药物使用情况等。

1.2.2 菌株鉴定及药敏试验

患者在医务人员的指导下留取尿液标本（留取清洁中断尿），置于无菌尿管中进行培养。若发现标本中有病原为微生物生长，则继续对生长病菌进行鉴定和药敏试验。菌株种类采用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱仪（MALDⅠ-TOF）进行鉴定，通过K-B 法测量抗生素的抑菌圈直径。药敏结果判读：敏感：病菌被抑制生长范围（mm）＞敏感参考折点（mm）；耐药：病菌被抑制生长范围（mm）＜耐药参考转折点（mm）；中介：病菌被抑制生长范围介于耐药参考折点和敏感参考折点之间（mm）。以大肠埃希菌ATCC25922 为质控菌株，通过WHONET5.6 分析目的均的药物敏感性。

1.2.3 ESBLs 基因型检测

应用改良碱裂解法对细菌质粒总DNA 进行提取。取2 μL 提取物，进行多重PCR 检测。引物序列根据美国NCBI 数据库检索结果和引物设计软件Primer 5.0 获取，见表1。反应体系25 μL，在95℃条件下预变性3 min，95℃变性30 s，56℃退火30 s，70℃延伸40 s，循环32 次，最后于72℃条件下延伸10 min；PCR 产物1 g·dL-1的琼脂糖凝胶电泳后，以溴乙啶进行染色，进行观察。

表1 耐药基因引物序列

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 17.0 进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验；细菌感染的相关危险因素采用Logistic 多因素分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 尿培养检出产ESBLs 的E.coli 影响因素的单因素分析

尿液样本中共检出383 例E.coli 病例，产ESBLs 的E.coli 检出率为53.00%。产ESBLs 组住院时间较非产ESBLs 组明显偏长，近期有住院史、院内感染、近期有尿路置管或尿路支架史及存在质子泵抑制剂史的患者人数较非ESBLs组显著偏多（P＜0.05），见表2。

表2 尿培养检出产ESBLs E.coli 影响因素的单因素分析

2.2 尿培养检出产ESBLs 的E.coli 的多因素分析

Logistic 回归分析结果显示，院内感染、反复尿路感染及尿培养前15 d 内使用三代头孢类药物和培养前15 d 至3 m 内使用二代头孢类药物是尿培养检出ESBLs E.coli 的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 尿培养检出产ESBLs 的E.coli 影响因素的多因素分析

2.3 产ESBLs E.coli 耐药性分析

产ESBLs 组的头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮钠舒巴坦钠、头孢吡肟、氨曲南、氨苄西林舒巴坦、左氧氟沙星、环丙沙星、庆大霉素、妥布霉素、SMZ、米诺环素、呋喃妥因耐药率均较非产ESBLs 组高；而氨苄西林耐药率均较非产ESBLs 组低。其中产ESBLs 组耐药率前三名分别为头孢唑林（100.00%）、头孢曲松（99.01%）、头孢呋辛（98.03%），对氨苄西林耐药率为0.00%；非产ESBLs 组耐药率前三名分别为氨苄西林（57.78%）、SMZ（37.22%）、氨苄西林舒巴坦（31.11%），对头孢哌酮钠舒巴坦钠、厄他培南、亚胺培南耐药率均为0.00%，见表4。

表4 产ESBLs E.coli 耐药性分析

2.4 产ESBLs E.coli 耐药基因型分布情况

Bla-CTX-M基因型是产ESBLs E.coli 主要耐药基因型，其次为bla-TEM 基因型、bla-SHV 基因型、bla-OXA 基因型，余下2.46%为同时携带2种不同耐药基因型的菌株。耐药基因型以携带1种耐药基因的单一模式为主，同时携带2 种耐药基因型的复合模式较少，见表5。

表5 产ESBLs E.coli 耐药基因型分布情况

3 讨论

本研究发现，反复尿路感染、院内感染、尿培养前15 d 内使用三代头孢类药物及培养前15 d至3 m 内使用二代头孢类药物是尿培养检出ESBLs E.coli 的独立危险因素。分析其原因与前文中近期有尿路留置或尿路支架的患者感染风险较高相关，一方面置管时会引发一定程度的机械损伤，另一方面细菌粘附于管壁形成生物膜，使抗菌药物难以进入机体，进一步加速ESBLs 的增殖[5]。此外，本文结果还提示院内感染同样是导致尿培养检出ESBLs 的E.coli 的独立危险因素。肠杆菌属细菌可在潮湿的环境中迅速繁殖，且可在物体表面存活1～2 w，甚至更久，其生存能力和繁殖能力均较强。再加上医院内使用消毒剂和抗菌药物较为频繁，也会导致院内感染患者产ESBLs均的检出率升高[6-7]。因此，患者住院时间越长，接触环境中的耐药菌机会就越大，更易出现耐药菌相关的院内感染。本文中产ESBLs 组患者住院时间较长，也与前文分析相符合。

耐药性分析结果显示，产ESBLs 的E.coli 对大部分抗菌药物的耐药率明显偏高，这与文献[8]的结论一致。本文中两组病例对亚胺培南的耐药性均较低，这表明可选用亚胺培南来治疗膀胱癌术后尿路感染患者。碳青霉稀类的延安培南对ESBLs 细菌感染的疗效显著，但由于此类药物对细菌产酶具有较强的诱导作用，易引发二重感染，因而需谨慎用药[9-11]。

这提醒我们在临床治疗前列腺增生电切术后患者时应注意防范院内感染及反复尿路感染的发生，合理使用抗菌药物。本文结果显示，bla-CTXM 基因型是本地区产ESBLs 的E.coli 主要耐药基因型。

综上所述，预防院内感染和反复尿路感染是降低产ESBLs 的E.coli 检出率的有效措施，一、二代头孢菌素、广谱青霉素及喹诺酮类均已不宜作为经验治疗选择。本文中blaCTX-M-14 基因亚型是本研究中ESBLs 的E.coli 的主要耐药基因型。本研究未分析产ESBLs 的E.coli 不同携带模式菌株对各类抗生素的耐药率情况，有待进一步深入探索。