身痛逐瘀汤加减联合三棱针刺络放血治疗肩部急性挫伤肩关节炎疗效观察

郑 英 台 杰 刘俊娥

（山东省聊城市第二人民医院，山东 聊城 252600）

肩关节周围炎以肩关节部及其周围组织疼痛为主要临床表现，大多可伴有明显的关节活动障碍，临床肩关节炎周围炎的特征性表现还包括压痛、肌肉痉挛与萎缩等。相关调查数据表明，约有25%的成年人经历过肩关节炎导致的疼痛［1］，年龄在45 岁以上的成年人中肩痛的新发患病每年约为1%［2］。该病可由多种原因引起，例如人体自身组织退行性改变、长期活动损伤、肩部急性挫伤，或其他内脏系统疾病慢性牵涉痛导致肩部肌群痉挛形成慢性炎性病灶等［3］。其中，急性肩部软组织挫伤导致的肩关节急性疼痛在临床较为常见，多见于车祸、跌倒以及撞击伤等。这一类肩关节周围炎则通常有明确的病因，发病急，病程短，且青壮年患者较多［4］。现代医学主要以非甾体消炎药等对症治疗，药物的副作用是临床应用的一大阻碍［5］。因此，寻找其他有效的、不良反应小的替代疗法仍然是临床研究关注的重点。急性肩部挫伤导致肩关节周围炎在中医理论中属于“筋伤”范畴，其发病与经筋受到外力损伤而不利有关。根据中医理论不通则痛的理论基础，其病机主要为外力损伤导致的非开放性损伤导致络脉损伤，血溢脉外，瘀阻经络，气血运行不畅，进而导致气滞血瘀的状态，形成肿痛、活动障碍等症状。对此，对该病的中医治疗思路应以活血化瘀、舒筋止痛为主［6］。文献报道显示身痛逐瘀汤治疗肩关节周围炎能有效缓解患者疼痛症状并恢复肩关节功能［7］。本研究对肩部急性挫伤性肩关节炎（气滞血瘀证）患者采用身痛逐瘀汤联合三棱针刺络放血的治疗方法，旨在深入探讨联合治疗能否提高肩关节炎的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合肩部急性挫伤性肩关节周围炎诊断标准［7］，中医气滞血瘀证肩关节炎诊断符合《中医病证诊断疗效标准》相关标准［8］；年龄18～60 岁；未接受其他治疗措施；无外伤导致关节脱位、骨折等情况；对本研究方案知情同意。排除标准：合并严重的心、肝、肾功能不全等疾病者；妊娠期妇女；存在凝血功能障碍者；肩关节周围皮肤合并其他病变者。

1.2 临床资料 选择2020 年6 月至2022 年6 月期间，本院中医骨科收治的急性挫伤导致肩关节周围炎患者共60 例，按照随机数字表将其随机分为观察组与对照组各30 例。观察组中男性18 例，女性12 例；年龄（42.37±7.3）岁；病程（7.92±2.47）d。对照组中男性14例，女性16 例；年龄（42.93±6.3）岁；病程（8.32±2.71）d。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究所采用的治疗方案已通过医院药物临床试验伦理委员会审查。

1.3 治疗方法 对照组予三棱针刺络放血疗法，术者双手常规消毒后，戴医用无菌手套，患者取坐位或健侧卧位。肩部寻找肩部周围皮肤上明显的、颜色较暗的脉络血管，用碘伏消毒其周围皮肤，取一次性三棱针快速刺破让血液流出；若没有明显的皮肤淤络，则在肩周寻找压痛反应点，以最痛点为阿是穴，以及肩髃、肩髎、天宗穴局部皮肤消毒后，采用一次性三棱针点刺，后将消毒后的无菌抽气罐吸附于点刺部位进行放血拔罐，留罐时间为5 min，起罐后用无菌镊子夹取消毒棉球按压止血并擦掉血迹。需注意的是，在行疼痛反应点针刺时，刺入皮下深度不超过5 mm，避免引起气胸等，每罐放血量不超过15 mL。以上操作每日治疗1次，每周治疗2 次，2 次为1 个疗程，每次之间间隙为3 d，治疗2个疗程后观察疗效［14-16］。观察组在对照组的基础上加用身痛逐瘀汤，其组成包括：秦艽15 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，甘草6 g，羌活10 g，没药12 g，五灵脂10 g，香附10 g，牛膝15 g，地龙10 g，当归10 g。煎服法：水煎服30 min。每日1剂，分2次早晚饭后温服，每周连续服用5 d 后停药2 d 为1 个疗程，共2 个疗程。随症加减：疼痛剧烈伴有明显的针刺样疼痛的患者加用鸡血藤、延胡索、红花、五灵脂等。两组患者均进行西药双氯芬酸钠缓释片口服及肩关节功能活动训练常规治疗［8］。双氯芬酸钠缓释片口服每日75 mg（北京诺华制药有限公司），5 d 为1 个疗程，第1个疗程完成后停药2 d，共2 个疗程。并指导患者每日进行肩部外展、外旋、背伸上举等训练。

1.4 观察指标 1）患者对肩部疼痛程度的评估。采用视觉模拟量表（VAS）评分法［9］，其评分范围为0～10分，代表无痛到剧痛的范畴，得分与疼痛程度呈正比。2）血清5-羟色胺（5-HT）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平检测。分别于治疗前治疗后外周静脉血5 mL，对其进行离心处理，转速1 000 r/min，时间为15 min，温度为4 ℃，离心后分离血清，冻存待检。使用酶联免疫吸附法测定血清中5-HT 和TNF-α 水平，试剂盒购于上海通蔚专业有限公司，严格按照试剂盒说明书上进行操作。3）医师对患者肩部疼痛评分。采用Michael Reese 医疗中心肩部量表（MR）评分法［10］。其分值与疼痛程度呈反比。其分为5个等级，无疼痛者为75分；稍有疼痛，但不影响一般活动为60～74 分；轻度疼痛，在剧烈活动可加重疼痛者为45～59分；中度疼痛，但疼痛可以忍耐，活动明显受限为30～44 分；疼痛较为剧烈，活动明显受限为0～29分。本评分方法由评估者根据患者的疼痛主诉进行评估。4）患者肩部功能活动情况是否受限及其受限程度的评价指标。根据肩关节活动范围角度进行评分，包括内旋、外旋、外展等几个维度。每个维度0～3分，其分值越高肩关节活动度越差，分值越低关节活动度越好。具体评判标准参照肩关节活动度量表（Melle）评定［10］。

1.5 临床疗效［8］治愈：患者肩关节周围疼痛消失，肩关节活动度基本恢复。好转：患者肩关节周围疼痛得到明显缓解，肩关节活动度基本改善。无效：患者疼痛以及肩关节活动度均无明显改善。总有效率=（治愈+好转）例数÷总例数×100%

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0 统计学软件。其中计量资料以（±s）表示，计数资料以“n、%”表示，前者采用T检验及非参数检验等，后者主要采用卡方检验进行统计学分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后VAS评分、MR评分、肩关节活动评分比较 见表1。治疗后，两组VAS 评分、MR 评分、肩关节活动评分均较治疗前改善（P＜0.05），观察组改善更为明显（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后VAS评分、MR评分、肩关节活动评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后VAS评分、MR评分、肩关节活动评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组治疗后比较，△P ＜0.05。下同。

组 别观察组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后VAS 6.33±0.84 2.50±0.68*△6.20±1.09 3.30±0.70*MR 54.97±4.30 72.43±4.59*△53.07±4.37 65.07±3.91*肩关节活动11.7±1.20 6.07±0.98*△11.93±1.23 7.37±1.06*

2.2 两组治疗前后血清5-HT 与TNF-α 水比较 见表2。治疗后两组5-HT、TNF-α 水平均降低（P＜0.05），观察组均明显低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后血清5-HT与TNF-α水平比较（±s）

表2 两组治疗前后血清5-HT与TNF-α水平比较（±s）

组 别观察组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后5-HT（ng/mL）173.58±0.91 149.45±4.33*172.76±13.19 164.48±8.01 TNF-α（ng/L）25.66±4.12 15.33±4.44*26.23±3.22 19.36±4.31

2.3 两组临床疗效比较 见表3。观察组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

急性挫伤性关节炎是肩关节周围炎的一种，其有明确的致病原因，且常由肩关节周围组织非开放性创伤导致无菌性炎症引起的，主要以疼痛和肩关节活动障碍为主症。部分患者其症状经过一段时间后可逐渐缓解，但疾病早期的剧烈疼痛可显著影响患者的日常生活，且部分患者若未接受系统治疗则可能发展为关节囊及其周围组织的慢性炎症，从而遗留相关肩关节症状［9］。患者无关节脱位或骨折等情况，对于急性挫伤导致的肩关节周围炎来说，其疼痛仍然与机体组织分泌和释放的致痛物质导致［10-11］。现代医学多采用口服药物抗炎镇痛以及局部神经组织等治疗方法，但药物治疗可有多种不良反应或产生药物依赖性，而神经阻滞疗法远期疗效不佳［12］。

急性挫伤性肩关节周围炎导致的疼痛，在中医理论中主要责之于血络受损导致血液溢出脉外，瘀血形成，并进而瘀阻经络，导致气血运行受阻，“不通则痛”。身痛逐瘀汤主要起到活血化瘀的作用，方中川芎为行气活血药物，被称为“血中之气药”；桃仁、红花及当归则主要起活血化瘀的作用，五灵脂、没药、香附可行气血，牛膝、地龙可通经络、疏利关节［13］。基于以上基础方药，根据实际综合辨证情况进行药物的加减化裁。身痛逐瘀汤相关的现代研究表明，其可有降低毛细血管通透性的作用，因此可起到减轻组织水肿和肌肉痉挛的效果，此外还可以缓解组织与神经粘连，从而促进神经功能恢复［14］。刺络放血疗法也被称为“解结法”，这里的“结”则形象地代表了机体疼痛反应点、病灶，以及皮下的条索、结节或僵硬肌肉等概念和状态。同时放血疗法祛除瘀血的理念也体现了中医理论“祛瘀通络”及“祛瘀生新”的理论，通过针刺浅表血络以及肩周穴位，可快速减少局部组织中血管内的致痛物质，并促进机体自身的免疫能力的调整。两者同用，内外同治，对于气滞血瘀证患者有显著疗效。上述中医治疗方案属于中医学的重要组成部分，其临床疗效在除了肩关节周围炎外的其他多种关节炎性疾病以及内脏疾病等的治疗中得到了广泛的应用，并取得可肯定的疗效。相关研究表明，刺络放血疗法可能通过激发机体的神经内分泌反应，并调节血管的收缩和舒张等，影响局部血流动力学情况，改善淤血及炎症部位的血液循环，从而实现肩关节功能活动的改善［15］。

本研究纳入了60 例肩部急性挫伤致肩关节周围炎（气滞血瘀证）患者，并将其随机分为观察组和对照组，对照组采用常规口服西药双氯芬酸钠加三棱针刺络放血疗法治疗，而观察组则在对照组基础上加用身痛逐瘀汤加减口服。最后对比两组患者肩关节炎疗效相关的疼痛和活动度的评价指标情况，包括VAS 评分、MR 评分、肩关节活动度评分以及两组临床疗效总有效率情况。以上评价指标在关节炎性疾病的临床研究中较为常用，分别对局部疼痛程度以及关节功能活动受限情况进行评估，其应用可更全面地评价治疗方案的疗效。结果表明，观察组以上各项评估指标在治疗后均有改善且与对照组相比差异明显，提示口服活血化瘀中药方联合三棱针刺络放血外治疗法对于肩关节周围炎患者肩关节功能恢复疗效较好。

对于肩部急性软组织损伤导致的疼痛，针灸治疗以及其他中药外治法等在临床较为常用，且可取得一定疗效。我们的研究显示5-HT 与TNF-α 水平治疗前均高于正常值，观察组两者下降的更明显，研究表明，疼痛与炎症密切相关，组织损伤后释放度额常见的炎症因子如5-HT、TNF-α，以及其他细胞因子等可促组织纤维化并产生挛缩［11］。早期有研究者报道了在300例急性软组织损伤患者中应用阿是穴针刺联合活血化瘀中药乳没散外敷取得了良好的疗效［4］。其中应用的局部中药外敷治疗方法可取得一定疗效，可能与急性肩部疼痛时组织病理改变以局部炎性细胞浸润和组织代谢异常为主有关。对此，孙华堂等观察了在患者肩部阿是穴进行3 次刺血拔罐后血液中炎性指标5-HT含量的变化，结果表明，第3 次放血时血液中的5-HT含量较第1次时有明显下降［17］。提示放血疗法或可直接减少局部血液中的致痛物质，从而起到缓解疼痛的作用。目前，采用中医药治疗方法针对急性软组织损伤患者的治疗效果的临床研究相对较少，大多为采用针刺以及中药口服治疗慢性肩关节炎或其急性疼痛期的研究［15］。因此，本研究进一步观察中药口服以及刺络放血疗法对该病的疗效，为相关疗法在临床的应用和推广提供参考。

尽管本研究对身痛逐瘀汤口服联合三棱针刺络放血疗法治疗急性挫伤肩关节周围炎的疗效情况进行了评价，但未涉及患者治疗后可能出现的不良反应的随访评估。对此，未来可进一步在扩大样本量的基础上增加其治疗后不良反应发生率的比较。此外，本研究纳入的肩关节周围炎的疾病为急性挫伤性肩关节炎，早期进行中医药治疗方案的介入能够收效良好。基于中医辨证治疗体系下进行异病同治理论，对于临床其他部位急性挫伤导致的软组织无菌性炎症等情况下，进行早期中医药治疗介入或可同样使患者尽快获益。本研究仅进行了初步探讨，未来还需要相关的实验研究及临床研究进一步证实。