右美托咪定对脊柱侧弯手术患者体感诱发电位和运动诱发电位的影响

边春生 刘少朋 付佳郁 高路盈 张守文

北京大望路急诊抢救医院（1 麻醉科，2 神经电生理科） 北京市 100122

脊柱手术中常采用神经电生理监测，主要包括体感诱发电位（somatosensory evoked potentials,SEP）和运动诱发电位（motor evoked potentials,MEP）。但是挥发性麻醉剂可降低MEP 和SEP 振幅，限制其在需要电生理监测的脊柱手术中的应用[1]。Martin 等[2]发现，挥发性麻醉剂在神经生理学监测中具有应用价值，如更快的苏醒和快速苏醒测试。同时，挥发性麻醉剂可以减少异丙酚的用量。因此，脊柱手术常采用静脉吸入复合麻醉。作为一种佐剂，右美托咪定可减少异丙酚的需求。同时，右美托咪定可以保护神经缺血再灌注损伤，并降低术中并发症以及术后不良反应[3]。然而，右美托咪定是否会加剧静脉吸入复合麻醉对SEP 和MEP 的影响，仍不明确。本研究旨在评估不同剂量右美托咪定对脊柱侧弯手术患者SEP 和MEP 的影响。

资料与方法

一、一般资料

选取2019 年1 月至2023 年3 月在北京大望路急诊抢救医院治疗的60 例脊柱侧弯手术患者作为研究对象。入选标准：①年龄18～80 岁；②美国麻醉医师协会分级I～Ⅲ级；③术中行神经电生理监测。排除标准：①神经传导通路损伤；②颅内高压综合征；③糖尿病周围神经病变；④重症肌无力；⑤明显肝肾功能异常；⑥严重循环呼吸系统疾病；⑦精神障碍；⑧癫痫。采用随机数字表法将患者分为对照组、低剂量右美托咪定组和高剂量右美托咪定组，每组20 例。本研究符合《赫尔辛基宣言》，患者或其家属签署知情同意书。

二、麻醉方法

术前要求患者禁食8 h。为了监测血压和采集血液样本，在局部麻醉下进行桡动脉插管。3 组患者采用相同的麻醉诱导方法。每组通过静脉快速诱导麻醉，包括异丙酚1.5～2 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 mg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg 和罗库溴铵0.6 mg/kg。术中不再使用肌松剂。吸氧5 min 后，进行气管插管，并将机械通气连接至呼吸机。调整呼吸速率以使末潮二氧化碳保持在30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之间。麻醉维持：对照组患者使用0.3 最小肺泡浓度（minimal alveolar concentration）地氟醚、异丙酚4～12 mg.kg-1.h-1和瑞芬太尼0.05～0.30µg.kg-1.min-1维持麻醉。除右美托咪定外，低剂量组和高剂量组使用的药物与对照组相同。当T4/T1>75%时（T1 为麻醉诱导后和右美托咪定输注前，T4 为右美托咪定给药后30 min）开始右美托咪定输注，其中低剂量组以0.5 µg/kg 负荷剂量右美托咪定输注10 min，然后以0.2 µg.kg-1.h-1的恒定输注速率输注；高剂量组以1.0 µg/kg 负荷剂量右美托咪定输注10 min，然后以0.7 µg.kg-1.h-1的恒定输注速率输注；对照组患者静脉输注等容量生理盐水。

三、神经电生理监测

32 通道Cadwell Cascade 神经生理监测系统用于记录。在手术过程中通过刺激上肢和下肢持续获得SEP。贴片电极分别用于刺激手腕和脚踝的正中神经、尺神经和胫后神经。Te 阳极位于远端，阴极位于近端。记录电极放置在Cz（双下肢）、C3'、C4'（ 双上肢）上。刺激参数设置如下：强度15～25 mA，刺激间隔100～300 ms，刺激频率2.1～4.7 Hz。由于患者疼痛，只是在麻醉诱导前采用螺旋电极进行MEP，以用八个脉冲（双相方脉冲）刺激C3、C4 或C1、C2 区域。通过直针电极记录复合肌肉动作电位，其中包括上肢的尺骨肌、肱二头肌、腕长伸肌、拇短展肌和趾中展肌、股四头肌、胫骨前肌、拇长伸肌、拇展肌和小腿肌肉。刺激参数如下：刺激强度为100～300 V，间隔时间为2 ms，刺激间隔为0.1 ms。

四、观察指标

观察T1、T2、T3、T4 时SEP 潜伏期和振幅（T1为麻醉诱导后和右美托咪定输注前，T2 为右美托咪定给药后10 min，T3 为右美托咪定给药后20 min，T4 为右美托咪定给药后30 min）、SEP 阳性病例发生率、MEP 阳性病例发生率及围手术期不良反应发生率。当SEP 或MEP 监测信号达到警告值时，外科医生暂时停止手术。如果波形没有恢复，则终止右美托咪定输注并进行唤醒测试。真阳性病例指的是电生理警告信号和术后神经损伤；假阳性病例指的是没有术后神经损伤的电生理警告信号；假阴性病例指的是正常的电生理信号，但术后神经损伤；真阴性病例指的是正常的电生理信号，没有术后神经损伤。

五、统计学方法

采用SPSS 18.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用（）表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料用频数（%）表示，采用检验。P<0.05 认为差异有统计学意义。

结 果

一、3 组患者一般资料和术中情况比较

3 组患者性别、年龄、体重指数、手术时间、麻醉时间及异丙酚用量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

二、不同时点SEP 潜伏期和振幅比较

3 组患者T1、T2、T3 和T4 时双下肢SEP 潜伏期和振幅比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2、表3。

表2 3 组患者不同时点SEP 潜伏期比较（ms,）

组别例数左下肢潜伏期右下肢潜伏期T1T2T3T4T1T2T3T4对照组2041.2 ± 3.9 41.2 ± 3.7 41.3 ± 3.8 41.3 ± 3.9 41.2 ± 3.9 40.1 ± 3.7 40.6 ± 3.8 41.3 ± 3.9低剂量组2042.3 ± 4.0 42.0 ± 3.9 42.0 ± 4.1 41.7 ± 4.0 42.0 ± 4.2 42.3 ± 4.2 42.1 ± 4.4 42.1 ± 4.0高剂量组2041.6 ± 4.3 41.2 ± 4.1 42.3 ± 3.9 41.1 ± 4.7 42.0 ± 4.1 40.7 ± 4.0 40.4 ± 3.9 40.5 ± 3.8 F 值1.5981.4742.5730.6732.3742.9732.7422.663 P 值0.8600.8530.7730.9240.7910.6480.6920.725

表3 3 组患者不同时点SEP 振幅比较（µV,）

表3 3 组患者不同时点SEP 振幅比较（µV,）

组别例数左下肢振幅右下肢振幅T1T2T3T4T1T2T3T4对照组200.79±0.09 0.76±0.08 0.86±0.08 0.88±0.09 0.99±0.09 0.85±0.09 1.04±0.12 0.95±0.09低剂量组200.73±0.08 0.83±0.08 0.81±0.08 0.72±0.07 1.02±0.11 0.97±0.10 0.96±0.09 1.08±0.11高剂量组200.86 ±0.09 0.84±0.09 0.90±0.09 0.88±0.09 0.84±0.08 0.95±0.09 0.98±0.09 1.00±0.10 F 值0.9152.6120.0463.3722.4971.2301.3141.095 P 值0.9020.7370.9780.8170.7490.8920.8960.879

三、3 组患者SEP 和MEP 阳性率、阴性率比较

3 组患者SEP 假阳性率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。对照组、低剂量组和高剂量组MEP 假阳性率分别为5.0%、10.0%和40.0%，差异有统计学意义（=11.832，P=0.012），见表5。

表4 3 组患者SEP 阳性、阴性情况比较[例(%)]

四、3 组患者不良反应比较

3 组患者围手术期肢体运动、心动过缓、意识清醒、低血压和术后恶心呕吐发生率差异无统计学意义（P>0.05）。但高剂量组和对照组高血压发病率差异有统计学意义（35.0%比5.0%，P=0.015）。

讨 论

在本研究中，高剂量和低剂量右美托咪定对静脉吸入复合麻醉中SEP 监测几乎没有影响。相比之下，低剂量右美托咪定对MEP 阳性发生率没有影响，而高剂量右美托咪定增加了MEP 阳性发生率。本研究与之前研究之间的差异在于，我们在异丙酚静脉麻醉基础上添加了小剂量吸入麻醉药，而之前的报告研究了在静脉麻醉下右美托咪定对诱发电位的影响[4]。静脉麻醉长期以来被认为是脊髓电生理监测的最佳麻醉方法，但是在术中SEP 和MEP 监测的脊柱手术中，静脉麻醉似乎不是最佳的麻醉技术。根据最近的一项研究，脊柱手术期间高剂量异丙酚与MEP 假阳性率显著相关[5]。在全身麻醉过程中，挥发性麻醉剂加入可减少异丙酚剂量，从而减少了异丙酚相关副作用发生。本研究中，3 组患者异丙酚剂量均小于500 mg（且小于5 mg.kg-1.h-1），这一事实可能表明了吸入复合麻醉在脊柱手术中的优势。鉴于右美托咪定在脊髓缺血- 再灌注恢复中的益处，在接受脊柱手术的患者中使用右美托咪定是有利的[6]。研究右美托咪定在静脉吸入复合麻醉下对这些患者影响也是至关重要的。为了研究右美托咪定剂量对诱发电位的影响，我们根据右美托咪定给药中最大和一半的负荷和维持剂量创建了高剂量组和低剂量组。研究发现，这两种剂量的右美托咪定对MEP 的影响是不同的，这证实了我们研究结果的实际意义。在本研究中，无论右美托咪定剂量如何，SEP 信号都可以有效地获得。右美托咪定通过激活蓝斑的α2 受体和刺激内源性睡眠诱导途径发挥镇静和催眠作用[7]。因此，我们假设这与右美托咪定在蓝斑中的作用有关，而不直接抑制大脑皮层。研究发现，尽管高剂量右美托咪定增加了MEP 假阳性率，但低剂量右美托咪定对MEP 没有影响。这意味着在临床应用中应考虑右美托咪定剂量对MEP 的影响。MEP 可能受到肌肉自身反应能力的影响。右美托咪定可通过增加镇静深度直接或间接影响肌肉松弛。Lee 等[4]研究发现，右美托咪定作为辅助麻醉剂，在78 例成年患者术中电生理监测中更可能导致运动诱发电位假阳性结果，本研究与上述研究结果相似。在本研究中，高剂量组和对照组之间高血压发病率存在统计学差异。右美托咪定相关的高血压通常是短暂的，主要表现在负荷剂量期间，并与外周血管收缩相关[8-9]。本研究的一个局限性是由于患者的疼痛，在麻醉诱导之前评估MEP 反应。