经皮冠状动脉介入术患者术中应激反应下心脏电生理变化

岳璐

南昌大学第二附属医院手术室 江西省南昌市 330006

冠心病是临床最常见的心血管疾病之一，其中不稳定性心绞痛是冠心病最常见的临床类型，在我国发病率较高[1]。根据中华医学会心血管病学分会的治疗标准，冠状动脉狭窄不超过75%的患者采用球囊扩张后置入药物洗脱支架治疗，而狭窄率超过75%的患者进行经皮冠状动脉介入术治疗[2]。经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention,PCI）能改善心肌的血流灌注，从而减轻患者心绞痛的症状和疼痛程度，改善患者预后[3]。但目前认为，进行心脏介入手术时会导致心脏受到强烈刺激，使大脑的下丘脑大量分泌肾上腺皮质激素，引起机体紧张状态，导致心脏损伤。虽然心肌损伤的生物学指标较多，但多为术后检测，术中检测较为困难，不能实时监控心脏的损伤程度，增加了手术风险。心肌细胞产生的动作电位是心脏生物电活动的基础，通过心电监测可以显示整个心脏的心电变化，从而反映心脏功能[4]。心脏电生理的变化能有效反映出心脏手术患者心脏的应激水平，从而为临床预防心脏手术患者出现心脏不良事件提供依据[5]。本研究对行PCI 治疗的不稳定性心绞痛患者进行研究，分析患者术前和术中心脏电生理情况，探讨心脏电生理的变化对手术的指导意义，从而为临床干预改善患者预后提供依据，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2020 年8 月至2021 年8 月南昌大学第二附属医院收治的56 例不稳定性心绞痛患者作为研究对象，其中男35 例，女21 例，年龄42～79 岁；合并高血压33 例，合并糖尿病26 例；心率62～89 次/min，平均（73.2±5.6）次/min；NYHA 心功能分级：Ⅰ级18 例，Ⅱ级22 例，Ⅲ级11 例，Ⅳ级5 例；所有患者均行PCI 治疗。纳入标准：(1)临床表现和心电图检查符合不稳定性心绞痛诊断标准[6]的患者；(2)心绞痛疼痛分级Ⅱ～Ⅳ级的患者；(3)经皮冠状动脉造影检查有至少一处狭窄，且狭窄超过75%的患者；(4)自愿参加本次研究并签署知情同意书。排除标准：(1)支架内再狭窄的患者；(2)术前曾服用过治疗相关药物的患者；(3)非缺血性胸痛患者；(4)心肌梗死急性期患者；(5)既往有心脏手术史的患者；(6)合并风湿性心脏病、肥厚性心肌病、先天性心脏病等患者；(7)同时参与其他研究的患者。

二、方法

所有患者均进行PCI 治疗，取右侧桡动脉路径行冠状动脉造影检查，每处病变均由相互垂直的2个及以上投照体位确定。PCI 手术按照中华医学会心血管病学分会制定的治疗指南进行，以支架覆盖靶病变部位，充分扩张，使管腔残余狭窄率≤30%，TIMI 血流分级2～3 级且无严重并发症视为手术成功。

术前采用FUKUDA DENSHI fcp-2201 型心电图机进行检查，室温控制在22℃左右。患者仰卧于检查床上，记录术前心电图情况。在患者手术时，给予静脉麻醉之前由心电图室医生接上心电图机导联，记录患者术前和术中应激后的心电图情况。纸速为25 mm/s，标准电压为10.0 mm/mV。

取患者空腹晨起静脉血3 ml，将血液标本旋转离心，3 000 r/min，离心15 min 后取上层血清备用。采用迈瑞BS-2000 全自动生化分析仪及配套试剂对血清肌酸激酶（Creatine Kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（Creatine Kinase MB Isoenzyme，CK-MB）以及肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）水平进行检测分析。

所有患者手术前后均采取仰卧位和左侧卧位，尽可能张开左臂，使肋间隙最大，采用飞利浦IE33彩色多普勒超声心动图仪对患者进行检查，X3-1 矩阵探头，探头频率1-3 MHz，获得心尖四腔心切面，调整仪器至左心室图像放置在屏幕中央。叮嘱患者呼气末屏气，拍摄后自动重建左心室内三维立体图，软件自动获取患者左心射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室收缩末期容积（Left ventricular end systolic volume，LVESV）以及左心室舒张末期容积（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）。

三、观察指标

观察患者在手术前和手术中应激反应下的心脏电生理变化情况，并在手术前后观察心功能和心肌损伤标志物水平。心脏电生理变化情况观察QT 间期、QTc 间期、Tp-Te 间期以及心率情况。QT 间期：QRS 波群起点至T 波终点；QTc 间期：校正后的QT 间期，采用Bazett 公式计算，QTc=QT/ RR；Tp-Te 间期=QT 间期－QTp 间期（QTp 间期为QRS波群起点至T 波终点的时间）。心功能观察LVEF、LVESV 以及LVEDV 水平。心肌损伤标志物观察CK、CK-MB 以及cTnI 水平。

四、统计学处理

采用SPSS 18.0 统计软件进行数据处理，计量资料以（）表示，术前、术后比较采用配对t检验。以P<0.05 认为差异有统计学意义。

结 果

一、术前术中患者心脏电生理变化情况比较

术中患者QT 间期以及QTc 间期明显短于术前，Tp-Te 间期明显长于术前，术中患者心率明显大于术前（P<0.05），见表1。

表1 术前术中不稳定性心绞痛患者心脏电生理指标比较（）

表1 术前术中不稳定性心绞痛患者心脏电生理指标比较（）

Tp-Te 间期(ms)时间 例数 QT 间期(ms)QTc 间期(ms)心率(次/min)术前 56 362±20393±2082±1873±5术中 56 334±16364±1792±2182±6 t 值8.1818.2682.7068.623 P 值<0.001<0.0010.008<0.001

二、手术前后患者心功能水平比较

术后患者LVEF、LVESV 以及LVEDV 水平与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.001 ），见表2。

表2 手术前后不稳定性心绞痛患者心功能水平比较（）

表2 手术前后不稳定性心绞痛患者心功能水平比较（）

时间例数LVEF(%)LVESV (ml) LVEDV(ml)术前5633±676±15150±33术后5633±774±16149±33 t 值0.0000.6820.160 P 值0.9560.4960.873

三、手术前后不稳定性心绞痛患者心肌损伤标志物水平比较

术后患者CK、CK-MB 以及cTnI 水平均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.001），见表3。

表3 手术前后不稳定性心绞痛患者心肌损伤标志物水平比较（）

表3 手术前后不稳定性心绞痛患者心肌损伤标志物水平比较（）

时间例数CK(U/L)CK-MB(U/L) cTnI(ng/ml)术前5662±195.4±1.20.04±0.01术后56103±268.5±2.00.22±0.06 t 值9.5289.94622.144 P 值<0.001<0.001<0.001

讨 论

手术应激是一种人体常见的生理反应和心理现象，在患者心理压力较大时，或发生强烈的身体损伤刺激时，均会导致患者发生应激反应。对于心脏手术患者而言，手术导致患者心脏受到刺激，容易发生心脏应激反应。而心脏应激反应的发生会导致心脏损伤的出现，严重的心脏损伤会在手术中诱发患者出现急性心肌梗死、心脏猝停等风险，威胁患者手术安全[7]。因此，及时了解患者心脏应激反应程度，可指导临床进行针对性干预，降低手术风险。

目前认为，大部分手术患者在术前会出现一定的心理压力，但随着对患者心理关注越来越多，术前关怀和宣教已经减轻了大部分患者的术前心理压力。心脏手术患者出现心脏应激反应多数是手术本身所引起。心肌损伤标志物一般用于检测心肌损伤程度，但多在术后应用，术中如何了解心脏应激反应程度，分析心肌损伤情况是关键。心电图检测能反应心脏的电生理情况，通过电生理的变化反映心脏的整体状态[8]。本研究观察了患者术前和术中的心脏电生理变化情况，结果显示术中患者QT 间期和QTc 间期明显缩短，而Tp-Te 间期和心率明显大于术前。这主要是由于进行手术后，心脏受到刺激，出现应激反应后交感神经兴奋，患者心率明显增加。而QT 间期能一定程度反应患者心率的变化情况，心率增加，患者QT 间期明显缩短。而QT 间期缩短增加了患者发生急性心肌梗死和心脏猝停的风险[9]。在承燕等[10]研究中分析了心源性猝死冠心病患者的心电图，发现发生心源性猝死患者的Tp-Te 间期明显长于未发生心源性猝死患者。提示Tp-Te 间期延长可能是预测心源性猝死的预测因子之一。术后观察患者的心功能水平，发现术前术后患者的LVEF、LVESV 以及LVEDV 水平并无明显差异，说明患者心功能未发生明显变化，或者术后观察时间较短，患者心功能还未发生明显变化。术后观察患者的心肌损伤标志物水平发现，术后患者CK、CK-MB 以及cTnI 水平均高于术前，表明患者手术时有心肌损伤的发生。因此，结合患者术中心脏电生理水平的变化发现，心电图QT 间期缩短，Tp-Te 间期延长，说明心脏受到明显刺激，导致心脏电生理发生变化，可能诱发患者出现急性心肌梗死和心源性猝死，监测上述心脏电生理指标可指导临床进行针对性干预，降低手术风险[11]。目前认为，心脏手术导致心脏应激反应发生后诱发急性心肌梗死和心源性猝死的机制可能为[12]：(1)心脏应激反应增加了交感神经兴奋程度，促进冠状动脉痉挛；(2)心脏应激反应降低了心率变异性，增加了心源性猝死的发生率。

综上所述，在不稳定性心绞痛患者进行PCI 手术时，会产生心脏应激反应，导致患者的心脏电生理发生变化，引起急性心肌梗死和心源性猝死，临床需要时刻关注患者的心脏电生理变化情况，必要时进行干预。