24 h 动态心电图在起搏器植入后心律失常患者中的应用价值

吕华芳 吴红梅

遂川县人民医院心电图室 江西省吉安市 343900

起搏器植入被广泛应用于多种心血管疾病的治疗中，但是由于植入过程有创，手术成功后患者的心脏会产生一定的损伤，极容易产生心律失常等并发症[1]，从而影响患者的起搏器植入手术预后效果，重则威胁患者的生命。因此，起搏器植入患者需要实时关注记录患者的病情变化和心电图特征，术后往往会间歇性的发生心律失常。常规心电图仅仅能显示特定时间内患者的数据，无法持续监测，偶然性的心律失常或心肌缺血等现象的发生检出率极低[2-3]。有研究显示，动态心电图对心律失常的诊断效果比常规心电图更好，可以长时间实时监测患者的心电活动，不受患者生活状态的限制[4-5]。本研究主要探究起搏器植入后心律失常患者的心电图特征及24 h 动态心电图的诊断价值。

资料与方法

一、一般资料

选取2019 年9 月至2022 年9 月在遂川县人民医院确诊的90 例起搏器植入患者，患者植入起搏器后，有偶发性心律失常，年龄40～65 岁，其中男52 例，女38 例。患者均行起搏器植入手术且符合心律失常诊断标准[6]，本研究符合《赫尔辛基宣言》，患者或家属签署知情同意书。排除标准：(1)近期服用抗凝药物者；(2)严重肝肾功能障碍者；(3)无法接受心电图检测者。患者起搏器平均植入时间为（6.3±1.5）月，BMI 指数为（22.1±1.5）kg/m2。

二、方法

两组患者均行常规心电图和24 h 动态心电图检查。常规心电图检查（深圳市理邦精密仪器股份有限公司，型号SE-1202）：患者取卧位，清洁皮肤，使用酒精对将要粘贴仪器电极的部位进行擦拭，使皮肤可以和电极更好地接触，在检测仪器稳定后开始记录数据，确保图像清晰完整。

24 h 动态心电图检查：采用动态心电记录器[迪姆软件（北京）有限公司，型号DMS300-4A]进行心电监测。监测过程中患者尽量避免剧烈运动，以免出现电极脱落。在检测开始前注意检查电量和正负极，确认所有装置无误且正常运作一段时间后开始记录，24 h 之后患者卸下动态心电图机。先计算出QRS 电轴的度数，然后再用振幅法求出QRS 波群振幅总和，RVI+SV5振幅用V1 导联R 波的振幅加上V5 导联S 波振幅的绝对值，记录患者的RI+SⅢ振幅，Cornell 电压指数和Sokolow-Lyons 电压指数（V5 导联的R 波振幅及其与V1 导联S 波振幅的绝对值之和）。

三、观察指标

(1)比较两组患者不同心电图检测方式对心律失常的检出情况，根据文献[7]进行诊断。①室性早搏。Lown 分级：室性期前收缩未发生为0 级，偶发且次数≤1 次/min 为1 级，频发且次数>1 次/min 为2级，多源性为3 级，成对为4 级，期前收缩的R 波落在前一个窦性激动的T 波上为5 级；>0 级为室性早搏。②房性早搏。Kleiger 氏分级：房性期前收缩未发生为0 级，偶发且每分钟发生次数在10 次及以下为1 级，频发且每分钟发生次数超过10 次为2 级，多源性为3 级，成对为4 级，短阵心房颤动及心房扑动为5 级。>0 级为房性早搏。③左束支阻滞。心电图可表现为QRS 波时限大于或等于0.12 s，I 导联R 波宽大或有切迹，S 波通常不存在。④右束支阻滞。QRS 波群时限大于等于0.12 s，V1 导联或V2 导联的QRS 波群呈现rsR′型或M 型。⑤房室传导阻滞。PR 间期延长>0.20 s，文氏现象，PR 间期恒定，部分P 波后无QRS 波群。⑥房颤。RR 间期绝对不等，长短不一。⑦房扑。正常P 波消失，代替为连续性的锯齿样的f 波，f 波间无等位线，波幅大小一致。⑧房性逸搏。在一个长间歇后延缓出现1 个或2 个房性逸搏P′波，形态与窦性P 波不同，P′-R 间期大于0.12 s，或略短于窦性P-R 间期。

(2)比较24 h 动态心电图检出心律失常患者和非心律失常患者的心电图特征及心率变异性（heart rate variability,HRV）时域指标，包括R-R 间期标准差（SDNN）、24 h 内相邻正常R-R 间期之差均方根值（RMSDD）、全程每5 min 时间段R-R 间期均值标准差（SDANN）。

四、统计学处理

采用SPSS 22.0 进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料如患者的性别和检出情况等用频数（百分比）表示，比较采用检验；采用ROC 曲线评估心电图对患者心律失常的诊断价值。以P<0.05 认为差异具有统计学意义。

结 果

一、24 h 动态心电图和常规心电图心律失常检出情况比较

动态心电图共检出心律失常74 例，检出率为82.2%。常规心电图共检出心律失常65 例，检出率为72.2%。其中动态心电图对室性早搏、房性早搏、左束支阻滞、右束支阻滞的检出率高于常规心电图检查（P<0.05），见表1。

表1 24 h 动态心电图和常规心电图心律失常检出情况比较[例(%)]

二、24 h 动态心电图检出心律失常和非心律失常患者心电图特征比较

心律失常患者的全部导联QRS 波群振幅总和、RVI+SV5振幅、RI+SⅢ振幅、Cornell 电压指数及Sokolow-Lyons 电压指数均高于非心律失常组（P<0.001），见表2。

表2 24 h 动态心电图检出心律失常和非心律失常患者心电图特征比较（）

表2 24 h 动态心电图检出心律失常和非心律失常患者心电图特征比较（）

振幅总和(mV)RVI+SV5振幅(mV) RI+S Ⅲ振幅(mV) Cornell 电压指数 Sokolow-Lyons电压指数心律失常组7417.94±2.400.50±0.050.92±0.252.98±0.143.52±0.31非心律失常组1614.41±2.350.44±0.110.78±0.142.71±0.083.04±0.16 t 值5.3543.3842.1627.4356.004 P 值<0.001<0.0010.033<0.001<0.001组别例数全部导联QRS 波群

三、心律失常和非心律失常患者的HRV 时域指标比较

心律失常患者的HRV 时域指标SDNN、SDANN、RMSSD 均低于非心律失常患者，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者的HRV 时域指标比较（ms,）

表3 两组患者的HRV 时域指标比较（ms,）

组别例数SDNNSDANNRMSSD心律失常组74 92.3±20.2 89.3±22.4 24.3±4.6非心律失常组 16 135.2±18.4 131.2±10.5 38.6±9.1 t 值8.32511.4616.074 P 值<0.001<0.001<0.001

四、24 h 动态心电图相关指标ROC 分析

以患者是否发生心律失常为标准，ROC 分析显示：心电图全部导联QRS 波群振幅总和、RVI+SV5振幅、RI+SⅢ振幅、Cornell 电压指数、Sokolow-Lyons电压指数、SDANN、RMSSD 指标诊断心律失常的ROC 曲线下面积为0.883、0.672、0.649、0.715、0.770、0.706、0.709（P<0.05），见图1、表4。

图1 两组患者心电图相关指标的ROC 曲线

讨 论

随着医疗条件的不断进步，心脏起搏器在心脏疾病中的应用已经非常广泛。但是随之而来的新问题又接踵而至，患者植入起搏器之后心律失常等并发症的发生率不断上升，较大程度地影响患者的预后。起搏器中感知阈值在不同的时期需要根据患者的机体状态来具体而定。评估起搏器的异常和心律失常的检出对于患者的治疗具有积极意义。常规心电图无法连续监测患者心电情况，可能会漏诊，动态心电图在24 h 内连续记录高至10 万次的心电信号，利于临床鉴别受检者心律失常的类型，且操作简单，对患者身体没有伤害，可以记录大量信息[8-9]。

本研究结果显示，24 h 动态心电图心律失常检出率高于常规心电图，与张波等[10]研究结果一致，24 h 动态心电图不仅可实现全程动态监测，详细记录心律失常发作时间、发作规律、发作频率，还可以对起搏器发生的异常现象进行较好的反馈。本研究中动态心电图显示，起搏器植入患者的心电图特征为心跳的频率每分钟大于100 次，包括窦性心动过速、室上性心动过速、心动过缓和传导阻滞等。窦性心动过速的P 波符合正常的窦性心律，PP 间期小于0.6 s。室上性心动过速的心率可达150～250次/min，QRS 波群的时间和形状都正常，心动过缓指窦性心动过缓，其心电图表现为频率低于60 次/min，一般为40～59 次/min，常伴有窦性心律不齐，即不同PP 间期的差异大于0.12 s。本研究结果显示24 h 动态心电图对患者的心律失常检出率高于常规心电图，心律失常患者的HRV 时域指标SDNN、SDANN、RMSSD 均低于非心律失常患者。SDNN、SDANN 可反映交感神经张力改变，若其表达值下调，提示交感神经张力增高；RMSSD 可反映副交感神经心率变异性，当迷走神经张力降低时，其RMSSD 表达值下调。在不同类型心律失常检测中，室性异位心律常会造成患者心肌缺血，继而增加猝死风险。24 h 动态心电图通过连续监测心脏电活动对于患者的心律失常具有较高的诊断敏感性[11]。本研究ROC曲线分析显示，24 h 动态心电图对起搏器植入患者的心律失常具有较好的诊断效能，QRS 波群振幅总和、RVI+SV5振幅、RI+SⅢ振幅、Cornell 电压指数及Sokolow-Lyons 电压及HRV 时域指标SDANN、RMSSD 可以预测起搏器植入后心律失常的发生。