真性小眼球白内障术后视网膜和脉络膜厚度变化

张玉洁,王晓明,张灿伟,靳琳,张媛芝,党光福

(1 山东中医药大学眼科与视光医学院,山东 济南 250200; 2 山东第一医科大学第一附属医院眼科; 3 济南明水眼科医院)

真性小眼球是一种眼球发育障碍性疾病,由于胚胎期眼球发育出现停滞,导致眼轴短。其特征是眼轴轴长≤20.5 mm、晶状体正常或偏大,且不伴其他眼部及全身畸形[1]。对于真性小眼球白内障病人来说,术后恶性青光眼、黄斑水肿、脉络膜上腔积液等并发症发生率显著高于正常眼轴病人,严重影响视力恢复[2]。国内外研究表明,白内障手术会对病人视网膜和脉络膜厚度产生影响[3-4],手术可引发眼内炎症因子水平升高,使得血-视网膜屏障破坏,导致黄斑区视网膜厚度增加[5-6]。而脉络膜在解剖和功能上与视网膜紧密相连,其病理改变也与视网膜密切相关[7-8]。本研究通过测量真性小眼球病人手术前后黄斑中心凹视网膜厚度(CFT)及中心凹下脉络膜厚度(SFCT),探究手术对黄斑区视网膜和脉络膜的影响,并进一步探讨其原因及与病人术后视力的相关性。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性病例对照研究方法,选取2015年5月—2022年8月于山东第一医科大学第一附属医院、济南明水眼科医院行超声乳化白内障吸除术联合人工晶体植入术的真性小眼球白内障病人37例52眼(真性小眼球组)以及正常眼轴白内障病人40例52眼(正常眼轴组)作为研究对象。所有病人术前均测量眼轴长度(AL),术前以及术后1周、1月、3个月、6个月检测CFT、SFCT和最佳矫正视力(BCVA)。真性小眼球组52眼中右眼23眼,左眼29眼;37例病人中男9例,女28例;年龄为33～84岁,平均(61.05±12.24)岁;AL为20.07(19.81,20.23)mm。正常眼轴组52眼中右眼22眼,左眼30眼;40例病人中男17例,女23例;年龄为40～80岁,平均(65.32±9.55)岁;AL为23.40(22.91,24.08)mm。两组AL差异具有统计学意义(P<0.05),年龄、性别等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 病人纳入和排除标准

纳入标准:①正常眼轴组病人22.5 mm≤AL≤24.5 mm;真性小眼球组病人18.5 mm≤AL≤20.5 mm,且不伴有其他眼部或全身畸形;②经裂隙灯检查确诊为白内障病人;③根据Emery晶状体核硬度分级标准,选择晶状体核硬度为Ⅱ～Ⅲ级的病人;④术前应用光学相干断层扫描对黄斑区进行检测,无黄斑区视网膜和脉络膜病变病人;⑤手术前后眼压在正常范围(1.33～2.79 kPa)内。

病人排除标准:①年龄<18岁;②有角膜炎等角膜病变;③有眼内炎症;④曾有眼外伤病史或眼部手术史;⑤屈光间质严重浑浊,光学相干断层扫描无法准确测量出手术前后CFT、SFCT的数值;⑥合并难以控制的高血糖、高血压等难治性全身性疾病;⑦不能配合眼科检查,依从性较差,术后未能按时到医院复查;⑧全身状况不能耐受手术;⑨术中术后存在严重的并发症(视网膜脱离、黄斑水肿、严重的角膜水肿等)。

1.3 检查方法及视力记录方法

应用增强深度成像光学相干断层扫描仪(EDI-OCT)扫描黄斑区,并利用设备系统中自带的测量工具,测量CFT和SFCT。CFT、SFCT数值均由同一名研究者进行3次测量后取平均值。BCVA的结果采用小数视力(DE)进行记录[9]。

1.4 手术方法

两组病人手术方式均为超声乳化白内障吸除术联合人工晶体植入术,使用设备为美国爱尔康公司生产的白内障超声乳化仪器Constellation B Vis。手术前3 d开始应用左氧氟沙星滴眼液(可乐必妥)点术眼,每天4次共12次;手术前30 min开始散瞳。手术麻醉选择盐酸丙美卡因滴眼液(爱尔凯因)进行表面麻醉。使用5 g/L聚维酮碘依次对睑缘、皮肤、结膜囊进行消毒;用45°角巩膜切开刀于角膜缘处做透明角膜主切口,长约3 mm,用15°穿刺刀制作透明角膜辅助切口,玻璃酸钠维持前房,连续环形撕囊,直径约5 mm;用乳酸钠-林格液将皮质与囊膜、晶体核进行水分离、水分层,Stop-Chop技术原位劈核,核碎块乳化,连同残留的皮质一起吸出;眼前节注入玻璃酸钠,囊袋抛光,将人工晶体植入囊袋内;吸出粘弹剂,水密闭合角膜切口。术毕应用妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊)包眼。术后给予病人左氧氟沙星滴眼液、醋酸泼尼松龙滴眼液(百力特)点眼。所有病人的手术均由同一名眼科医师完成。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组手术前后CFT变化比较

双因素重复测量设计方差分析结果显示,两组病人组别与时间的交互效应差异有统计学意义(F时点*组别=26.20,P<0.001),说明时间对CFT的影响随着眼轴长度的不同而有所不同。单独效应分析结果显示,时间因素对于真性小眼球组和正常眼轴组CFT的效应差异有统计学意义(F=50.620、5.251,P<0.05);两两比较显示,真性小眼球组术前与术后各时间点CFT比较,除术后1周CFT与术后6月之间差异无显著性(P>0.05),其余不同时间段CFT差异均有统计学意义(P<0.001);正常眼轴组术前与术后1周、术前与术后1月、术后1月与术后3月、术后1月与术后6月差异有显著性(P<0.05),其余不同时间段两两比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组间手术前后各时间点CFT比较,差异有统计学意义(F=120.597～230.921,P<0.001)。见表1。

表1 两组手术前后CFT比较

2.2 两组手术前后SFCT变化比较

双因素重复测量方差分析结果显示,两组病人组别与时间的交互作用效应差异具有统计学意义(F时点*组别=31.21,P<0.001),说明时间对于SFCT的影响随着眼轴长度的不同而有所不同。单独效应分析结果显示,时间因素对于真性小眼球组和正常眼轴组病人SFCT的效应差异有统计学意义(F=104.101、9.743,P<0.001);两两比较显示,真性小眼球组术前与术后各时间点SFCT比较,除术后1周SFCT与术后6月之间差异无显著意义(P>0.05),其余不同时间段SFCT差异均有统计学意义(P<0.05);正常眼轴组术前与术后1月、术前与术后3月、术后1月与术后6月、术后3月与术后6月差异有显著性(P<0.05),其余不同时间段两两比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组间手术前后各时间点SFCT比较,差异具有统计学意义(F=109.297～271.872,P<0.001)。见表2。

表2 两组手术前后SFCT比较

2.3 真性小眼球病人术后BCVA与CFT、SFCT的相关性

真性小眼球病人术前BCVA为0.20(0.07,0.29),术后1周BCVA增至0.40(0.20,0.60),术后1月BCVA为0.40(0.25,0.60),术后3月BCVA为0.50(0.20,0.60),术后6月BCVA为0.45(0.25,0.75)。Spearman相关分析显示,病人术后各时间段BCVA与其对应时间段CFT均呈负相关(r=-0.523～-0.423,P<0.05),术后各时间段BCVA与其对应时间段的SFCT均无明显相关性(P>0.05)。见表3。

表3 术后BCVA与CFT、SFCT的相关性

3 讨 论

ALTINTAS等[10]研究显示,真性小眼球病人眼轴上限为20.5 mm。临床上通常将眼轴长度≤20.5 mm且眼球形态正常,作为真性小眼球的诊断标准。真性小眼球由于胚胎期眼球发育出现停滞,导致眼轴短、眼前节手术操作空间狭窄。近年来随着手术设备的改进和手术技术的提高,在一定程度上降低了白内障术后并发症的发生率,但部分真性小眼球白内障病人术后视力恢复仍然达不到理想的效果,出现这一现象的原因可能与术后黄斑区病变有关[11]。本研究通过EDI-OCT观察超声乳化白内障吸除术联合人工晶体植入手术前后病人CFT及SFCT的变化,结果显示,真性小眼球白内障病人术后1周CFT、SFCT均增厚,术后1月达到峰值,术后3月逐渐下降,且术后6月仍高于术前水平;正常眼轴白内障病人CFT术后1周出现增厚,术后1月达到峰值,术后3月下降至术前水平,而SFCT术后1周增厚不明显,术后1月达到峰值,术后3月逐渐下降,术后6月恢复至术前水平。提示白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入手术引起真性小眼球病人眼底CFT、SFCT显著增厚,相比正常眼轴病人持续时间更长。

部分学者研究认为,白内障术后的炎症反应是影响CFT及SFCT变化的主要机制[12-13]。血眼屏障主要包括血-房水屏障和血-视网膜屏障,是房水、晶状体、玻璃体、视网膜与血液之间的屏障[14-15]。眼内手术或创伤会导致房水中前列腺素水平升高,血-房水屏障破坏,从而导致其他炎性递质(如免疫复合物和细胞因子等)在房水中积聚[16]。这些炎性递质进一步向后扩散至玻璃体腔及视网膜,引起血-视网膜屏障破坏,毛细血管的渗透性增加,导致视网膜及脉络膜的厚度增加[17]。据此,我们推断本研究病人CFT及SFCT的增加可能与白内障术中及术后产生的炎症递质破坏血眼屏障有关[16]。有研究显示,白内障手术对于血-房水屏障的破坏从手术结束持续到术后1个月,直到术后第3个月逐渐恢复到正常状态[18]。但真性小眼球白内障病人前房狭窄,手术操作会增加玻璃体压力,容易导致瞳孔阻滞;且病人瞳孔扩张力较差,虹膜也更靠近角膜,会增加虹膜脱垂到手术切口和术中角膜内皮损伤的风险[19]。有研究显示,相比于正常眼轴白内障病人,真性小眼球病人术后炎症反应更严重,也更容易出现黄斑水肿等并发症[20]。

CHEN等[27]研究发现,飞秒激光辅助的白内障手术对于SFCT的影响较小,甚至病人术后出现暂时性的SFCT下降。究其原因,可能与飞秒激光辅助的白内障手术相较于传统白内障手术减少了眼前段的操作有关。飞秒激光辅助的白内障手术减少了眼前段组织损伤和眼内炎症反应,进而减少炎症递质释放,对血-视网膜屏障的损伤减轻。飞秒激光辅助的白内障手术为真性小眼球提供了一个新的治疗策略,其在减轻真性小眼球病人术后SFCT、CFT增厚以及加速病人视功能恢复方面的作用仍有待进一步研究。

本研究中真性小眼球病人52只眼中39眼术后BCVA提高,术后各时间段BCVA均与其对应时间段的CFT呈负相关,即术后CFT相对越薄,视力恢复就越好,推断这可能与术后黄斑中心凹视网膜轻度水肿对视力的影响有关。本文结果显示,术后BCVA与术后SFCT之间无显著相关性,后续仍需更大样本进行研究。此外,本研究中我们还发现,虽然真性小眼球白内障病人术后视力与术前相比显著提高,但术后BCVA≥0.5的眼占比仅为46.2%,远低于正常眼轴白内障手术病人(100.0%),推测这可能与真性小眼球病人本身存在弱视或者术后存在难以矫正的高度远视有关。

综上所述,超声乳化白内障吸除术联合人工晶体植入手术引起真性小眼球病人眼底CFT、SFCT显著增厚,且相比正常眼轴病人持续时间更长。由于解剖原因,手术对真性小眼球病人的眼内组织、血-房水屏障和血-视网膜屏障破坏较正常眼轴病人重。随着飞秒激光辅助白内障技术的发展和成熟,其应用可最大程度减少前房的机械性损伤,进而减轻术后眼内炎症反应。在今后的研究中,可以侧重于飞秒激光辅助的真性小眼球白内障手术对黄斑区视网膜及脉络膜厚度的影响,从而为病人获得更佳的预后视力带来更大的可靠性。