规范化培训住院医师倦怠焦虑抑郁发生率meta分析

陈辉,李小飒,王艺,王紫娇,黄亚渝,梁蓉

(空军军医大学第一附属医院,陕西 西安 710032 1 内科学教研室(住院医师规范化培训内科专业基地); 2 心身科)

职业倦怠是一种集情感耗竭、去人格化和低个人成就感为一体的多维度综合征[1]。倦怠越严重,焦虑、抑郁的发生风险和严重程度也越高[2]。2013年,国家正式启动了住院医师规范化培训(住培)计划,这是医学生毕业后教育的重要组成部分,旨在保证临床医师均质化,提高医疗服务质量[3]。接受住院医师规范化培训的医师(简称住培医师)既要完成培训计划,又面临成家立业等多方面的压力,是倦怠、焦虑和抑郁的高发人群。但与其他医师相比,对住培医师在倦怠、焦虑和抑郁等方面的研究相对较少,且不同研究报道的发生率差别也很大,甚至存在相互矛盾的现象。这对探索降低其倦怠、焦虑和抑郁发生率的干预措施造成了非常大的困扰。因此,本研究对已经发表的有关住培医师倦怠、焦虑和抑郁发生率的文献进行meta分析,旨在明确住培医师倦怠、焦虑和抑郁的发生率,为探索降低其发生率的有效策略提供依据。

1 资料和方法

1.1 文献来源

文献从中国知网、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase数据库检索获取。中英文检索词分别为:住院医师,规范化培训,倦怠,焦虑,抑郁,心理;standardized residency training,burnout,anxiety,depression。时间截至2023年3月31日,同时检索纳入文献的参考文献。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:①横断面或前瞻性研究;②研究对象为参加规范化培训的住院医师;③使用经过验证的量表诊断和评估倦怠、焦虑和抑郁。排除标准:使用自制问卷作为倦怠、焦虑和抑郁的测量工具的研究。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名住培专职秘书独立进行文献筛选和信息提取。采用自制的格式统一的Excel登记表提取下列信息:第一作者、发表年份、所在省(自治区、直辖市)、研究设计、专业类别、住培时间、样本量、平均年龄、男性比例、本科生比例、专业硕士研究生(专硕)比例、已婚比例、诊断工具、结果定义(即具体诊断标准或筛查工具诊断界值)和发生率等信息。相同样本的多个研究则纳入研究资料最详细的,如遇分歧,通过讨论或交由第3名研究者解决。

1.4 文献质量评价

采用美国卫生保健和质量机构(AHRQ)推荐的横断面/患病率研究质量评价标准[4]对文献进行质量评价。该标准包含11个条目,每个条目均用“是”“否”或“不清楚”作答,选“是”得1分,选“否”或者“不清楚”得0分。总分0～3分为低质量,4～7分为中等质量,8～11分为高质量。如遇分歧,通过讨论或交由第3名研究者解决。

1.5 统计学方法

使用R软件进行统计分析。采用合并率及其95%可信区间作为效应量,检验水准α=0.05(双侧)。用I2检验的值来反映异质性大小:I2<50%异质性较小,应用固定效应模型;I2≥50%异质性较大,应用随机效应模型。应用漏斗图和Egger’s检验进行发表偏倚检验。

2 结 果

2.1 纳入研究的基本特征

表1 倦怠相关文献的基本特征

表2 焦虑相关文献的基本特征

表3 抑郁相关文献的基本特征

图1 文献筛选方法

2.2 倦怠发生率meta分析

倦怠的诊断方法多采用Maslach工作倦怠问卷(Maslach Burnout Inventory)进行诊断。12项研究报道了住培医师倦怠的整体发生率[2,9,22-23,25-27,32-36]。漏斗图几乎呈对称分布,Egger’s检验(t=-1.61,P=0.14)提示无明显发表偏倚。见图2A。研究间的异质性较明显(I2=99%),采用随机效应模型进行meta分析,结果显示,住培医师倦怠发生率为62.0%(95%CI=46.0%～77.0%)。见图3A。采用逐一剔除纳入文献方法进行敏感性分析,结果显示未发生方向性改变,提示研究结果较稳定。见图3B。

A:倦怠;B:焦虑;C:抑郁。

A:森林图;B:敏感性分析。

2.3 焦虑发生率meta分析

焦虑的诊断方法多采用SAS自评焦虑量表进行诊断。11项研究报道了住培医师焦虑的整体发生率[11-12,14,17,21,24,31,37-40]。漏斗图几乎呈对称分布,Egger’s检验(t=1.02,P=0.33)提示不存在明显的发表偏倚。见图2B。由于研究间的异质性较明显(I2=99%),用随机效应模型进行meta分析,结果显示,住培医师焦虑发生率为37.0%(95%CI=21.0%～55.0%)。见图4A。采用逐一剔除纳入文献的方法进行敏感性分析,结果显示未发生方向性改变,提示研究结果较稳定。见图4B。

A:森林图;B:敏感性分析。

2.4 抑郁发生率meta分析

抑郁诊断方法多采用SDS抑郁自评量表进行诊断。15项研究报道了住培医师抑郁的整体发生率[2,5,10,13-14,17,19-20,31,33,37-41]。漏斗图几乎呈对称分布,Egger’s检验(t=0.22,P=0.83)提示不存在明显的发表偏倚。见图2C。研究间异质性较明显(I2=98%),采用随机效应模型进行meta分析,结果显示,住培医师抑郁发生率为44.0%(95%CI=33.0%～55.0%)。见图5A。采用逐一剔除纳入文献的方法进行敏感性分析,结果显示未发生方向性改变,提示研究结果较稳定。见图5B。

A:森林图;B:敏感性分析。

3 讨 论

与美国等西方国家较成熟的医学教育体系相比,我国住院医师的规范化培训起步相对较晚,地区间基础参差不齐[42],这与人民日益增长的健康需求不匹配。目前,我国住培工作已经从制度建设阶段转向质量提升阶段,而且住培工作要以“住培医师”为中心。近年来,住培医师心理健康方面的问题越来越突出。本文meta分析显示,住培医师倦怠、焦虑以及抑郁总体发生率分别为62.0%(95%CI=46.0%～77.0%)、37.0%(95%CI=21.0%～55.0%)和44.0%(95%CI=33.0%～55.0%)。这一结果要高于国外同类人群的研究。国外一项纳入3万多名住培医师的meta分析表明,倦怠的总体发生率为47.3%(43.1%～51.5%)[43]。另一项纳入近1万名住院医师的meta分析显示,住院医师抑郁的发生率为28.8%(20.9%～43.2%)[44]。其原因可能与国内外住培体系不同、工作环境不同、住培医师的管理方式、责权地位和基本保障不同等因素有关。

近期国外的一项大型研究表明,对倦怠等影响较大的因素主要是工作负荷、工作环境和工作生活失衡等,而收入水平、医患关系和个人发展等因素影响较小[45]。与国外不同,我国医疗资源相对紧缺,医生的工作量大、风险性较高、大部分医疗工作环境欠佳;与此同时,住培医师刚好处于成家立业的关键时期,需要平衡工作、学习和生活,这也增加了住培医师的心理负担。美国研究生医学教育认证委员会(ACGME)建议住培医师每周的工作时间不应超过80 h,连续值班一般不要超过16 h,尽量避免超负荷工作[46]。研究表明,工作环境的改善和自身发展较好的预期有助于缓解倦怠、焦虑和抑郁[15,26-27]。

缓解住培医师的倦怠、焦虑和抑郁要从多个方面入手。首先,要充分保障住培医师的生活质量,解决其后顾之忧,提高其认同感和获得感。研究表明,较满意收入有助于缓解倦怠、焦虑和抑郁等[22,26]。其次,让住培医师对制度设计和过程管理充分了解,针对不同专业不同层次的住培医师分层教学,让其有逐渐适应的过程;同时给予住培医师足够的支持和应有的尊重,主动传授与病人的沟通技巧,训练与病人的交流能力,减少对医疗差错和医患关系的担忧。再者,要对住培医师定期开展心理健康教育,定期开设心理课程,提高心理认知能力和自我调适能力。最后,来自社会、家庭和朋友的支持理解也可以减少住培医师倦怠、焦虑和抑郁的罹患风险,一旦发现住培医师存在这方面的倾向,应及时进行心理疏导,必要时寻求心身科医师的帮助。

本研究尚存在下列局限性:①纳入研究间存在较大的异质性,研究质量参差不齐,而且涉及不同的专业和培训阶段,这为结果的解读带来了一定的困扰;②倦怠、焦虑和抑郁的诊断采用的是自评量表,而且存在多个版本,这对准确评估倦怠、焦虑和抑郁的发生率有一定影响;③纳入研究采用了不同的研究设计和统计方法,大部分是横断面研究,个别研究样本量偏小,但在敏感性分析时研究结果比较稳定。

综上所述,本文住培医师在培训期间倦怠、焦虑和抑郁的总体发生率略高于国外同类报道。缓解住培医师的倦怠、焦虑和抑郁状态要从多个方面入手,兼顾工作负荷、工作环境、生活平衡、收入水平、医患关系和个人发展等因素,进一步提高住培医师的培训质量和科学管理水平。