婴儿期急性附睾炎致附睾脓肿1例并文献复习

于仑,姜忠,董蒨,岳爱梅

(青岛大学附属医院,山东 青岛 266003 1 小儿外科; 2 儿童医学中心)

阴囊急症通常表现为阴囊肿胀、疼痛,是儿科急诊室的常见急症。婴儿期阴囊急症的病因包括急性附睾炎(AE)、睾丸扭转(TT)、睾丸附件(或附睾附件)扭转、嵌顿性腹股沟疝、外伤、睾丸肿瘤等,多数需手术治疗。婴儿期AE发病率较低,感染进展并导致附睾脓肿者罕见。本文报告1例我院收治的该病病儿,并进行文献复习,以进一步提高临床医师对该病的认识。

1 病例报告

病儿,男,7个月,体质量9 kg,39周足月产,因“左侧阴囊红肿7 d”入院。入院前7 d无明显诱因病儿出现左侧阴囊肿胀、发红,阴囊皮肤明显增厚,家长自行外用红霉素软膏,病儿阴囊症状逐渐加重,表现为质地坚硬的痛性包块,碰触后即哭闹不止。1 d前病儿出现发热,体温最高38.2 ℃,伴有尿量减少,无尿频、尿急、尿痛,无尿色改变,无畏寒、寒战,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,遂于我院就诊。血常规检查示白细胞计数20.49×109/L、C反应蛋白47.64 mg/L,血生化、粪便常规、尿常规检查均提示正常。B型超声检查示:左侧附睾回声减低,体积增大,内部血流信号明显增多,考虑炎性改变;左侧阴囊壁水肿增厚,左附睾头与睾丸之间稍高回声,不除外睾丸附件扭转(图1A、B)。入院后立即给予头孢哌酮舒巴坦钠(每次0.45 g,每天2次)抗感染、小儿电解质补液治疗,并于当日行急诊手术探查。

A:B型超声示左侧附睾回声减低、体积增大;B:B型超声示附睾血流信号明显增加;C:术中见鞘膜囊水肿、张力较高、界限不清;D:切开鞘膜囊见稀薄脓液流出;E:睾丸、附睾水肿,附睾头部组织糜烂,周围可见大量脓苔;F:术后14 d门诊随访外观。

病儿全麻成功后取平卧位,依次切开阴囊皮肤、皮下组织、肉膜,分离鞘膜囊,可见周围组织水肿、层次不清,鞘膜囊内广覆脓苔,并与睾丸粘连不易分离,睾丸及附睾充血肿大、质地坚硬,附睾头部部分组织糜烂,有脓液流出,清理脓液后送检细菌培养,切除部分鞘膜囊减张,附睾周围放置引流条,关闭各层切口,术中无明显出血(图1C、D)。

手术后细菌培养结果提示为肺炎克雷伯杆菌,对目前抗生素敏感;脓肿壁组织病理学检查提示纤维组织化脓性炎伴坏死。1 d后病儿体温降至正常,2 d后引流量减少拔除引流条,5 d后阴囊肿胀好转出院,14 d后门诊随访阴囊恢复正常外观(图1E、F)。

2 讨 论

以往认为AE是儿童期引起阴囊急症的少见原因,但越来越多的研究证实AE发病率并不低,甚至高于睾丸扭转。AE的发病在儿童期呈现两个高峰:婴儿期以及青春期前后[1]。由于睾丸与附睾解剖位置邻近,且睾丸网的睾丸输出小管向远端移行汇入附睾管,故炎症易互相累及,常表现为急性附睾睾丸炎[2]。国外有文献报道,AE可进一步延伸至精索,形成自附睾头端开始的条索样包块,又称为急性输精管炎[3]。AE的病因尚不明确,目前已知的有感染因素(包括特异性感染及非特异性感染)、创伤、尿液向输精管反流、导尿管留置、继发于睾丸附件扭转或附睾附件扭转等[4-5]。但对于大多数病儿来说,AE是特发性的,并无特定的诱发因素[6]。有研究结果表明,婴儿期AE更容易合并泌尿生殖系统畸形,常见的有尿道下裂、尿道狭窄、前列腺囊、肛门直肠畸形、神经源性膀胱等,这些畸形可能导致排尿时尿道压力过高,从而诱发尿液向射精管反流,尿液中携带的细菌和化学物质,持续影响附睾组织,使这部分AE病儿复发概率明显增高[7]。

婴幼儿阴囊急症病因较复杂,就诊时临床医师需综合考虑病儿的病史资料、专科体格检查和B型超声检查结果。总结AE的诊断要点如下:①持续的阴囊红肿疼痛;②伴或不伴全身症状,如发热、烦躁不安、反应差、黄疸等;③超声提示附睾炎性改变,同时除外睾丸血流减少;④血、尿炎症指标升高。B型超声由于使用方便、无辐射和创伤,可准确判断睾丸内外改变、鞘膜囊内有无脓肿或积液,可发现合并的泌尿系畸形,并可排除腹腔内其他脏器病变,是AE病儿诊断和鉴别诊断的首选辅助检查[8]。临床上病儿由于疼痛哭闹,常难以配合行超声检查,可能导致判断睾丸血流信号时存在误差。研究发现,AE病儿的血小板计数及血小板/淋巴细胞比值明显高于TT病儿,可作为鉴别诊断的有效补充[9]。不同于成人,婴幼儿AE尿液细菌培养很少得到阳性结果,有学者指出菌尿和AE发生可能没有直接相关性,但作为细菌学证据仍建议完善[10]。排泄性尿路造影(VCUG)是早期发现泌尿生殖系统畸形尤其是前列腺囊的重要检查,但检查时机的选择存在争议。有国外学者建议:对既往存在相关畸形的AE病儿应常规行VCUG检查;初诊的AE病儿由于泌尿生殖系统畸形发生率低,选择该检查时应更加谨慎,可仅应用于小于1岁的AE病儿、复发性AE病儿以及合并尿路感染的AE病儿[11]。本例病儿因夜间急诊就诊并手术处理,未行VCUG检查,后期随访如果出现复发,应该进一步检查评估。

AE虽然以阴囊急性炎症起病,但细菌检出率低,该病多呈临床自限性,因此是否需抗生素治疗存在争议。国外有研究显示,对于没有菌尿、异常尿培养结果和泌尿生殖系统畸形的青春期前AE病儿,单纯应用镇痛药物与使用抗生素相比在疾病的恢复和并发症方面差异无显著性[4-5]。因此多位学者建议,青春期前的AE先给予镇痛药物、非甾体抗炎药、卧床休息、阴囊托举等对症支持治疗,仅在出现细菌学证据时应用抗生素[12]。但新生儿及婴儿期的AE易发展至败血症,首发症状可为发热、黄疸,伴有反应差;10%～30%的病儿可发展至附睾脓肿,脓液培养阳性菌以大肠埃希菌、屎肠球菌、葡萄球菌多见[13]。本例病儿为婴儿期AE,脓液培养出肺炎克雷伯杆菌,头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗有效。一般认为,婴儿及新生儿期AE由于病儿抵抗力弱,一旦感染不易局限、进展较快,均应积极应用抗生素治疗。多数AE可能不需手术治疗,常见的手术原因有感染进展导致脓肿形成(如本例病儿)、就诊时无法排除睾丸扭转、复发性AE合并泌尿生殖系统畸形等。也有学者指出,AE病儿经严格抗感染治疗3～5 d后睾丸肿胀仍无减轻,存在睾丸进行性缺血坏死的风险,应结合超声积极手术探查[14-16]。本例病儿手术中发现睾丸及附睾张力较高,给予切除部分鞘膜囊,使睾丸及精索充分减压,术后阴囊肿胀逐渐减轻,避免了睾丸坏死的发生。

小儿前列腺囊是尿道前列腺部的憩室样结构,在正常人群中的发生率可达1%,其中只有少数病儿会出现临床症状,表现为反复附睾炎、尿路感染、排尿困难等。目前对小儿前列腺囊的手术指证尚未统一。主流观点认为,对于尚无症状的前列腺囊病儿无需预防性手术治疗,而对于出现反复附睾炎的前列腺囊病儿,尤其是抗生素保守治疗无效的病儿,可采取膀胱镜下前列腺囊开窗术或者腹腔镜前列腺囊切除术,能取得良好的治疗效果[17-18]。

综上所述,婴幼儿以阴囊急症就诊时要及时完善相关辅助检查,B型超声是治疗策略选择的重要指导。多数婴幼儿AE可采取保守治疗,出现发热或病情持续进展时,需排除附睾脓肿,以免延误手术时机,甚至出现睾丸及附睾的不可逆性损害。