躯体交界部位止血器材在创伤急救中的应用进展

徐丰瀛,刘猛,王额尔敦

(中国人民解放军海军第971医院麻醉科,山东 青岛 266071)

躯体交界部位是躯干与肢体的连接部位,如颈部、腋窝、腹股沟等[1]。由于止血带的广泛应用,肢体出血已得到有效控制[2-3]。躯体交界部位无法绑扎止血带,只能依靠压迫止血。美军的数据表明,交界部位出血占院前死亡的17.5%,是战伤可存活伤员死亡的首要原因[4]。因此,外军非常重视交界部位止血器材的研发[5]。2013年,美军因阿富汗战争提出紧急研发相关器械的要求[6]。此后,国外出现了多种专用止血器械,但均未在我国出售。本文简要介绍这些专业止血器械,并对其在创伤急救中的应用作一综述。

1 躯体交界部位止血器材简介

本文介绍5种躯体交界部位止血器材(图1),其大概情况如下。

A:AAJT;B:CRoC;C:JETT;D:SJT;E:iTClamp;图片来源于官方网站。

1.1 腹主动脉与交界区止血带(AAJT)

AAJT由美国Compression Works公司制造,其质量为482 g,采用充气式设计,可通过充气压力阻断交界部位动脉血流。可用在腋窝和腹股沟等部位,最长使用时限4 h[7]。

1.2 快速战伤止血夹(CRoC)

CRoC由美国Combat Medical Systems公司制造,主体为铝合金材质,质量720 g,携带时可平放,使用时以旋转杆在交界部位施加压力阻断血流,最长使用时限为4 h[8]。

1.3 交界区急救工具(JETT)

JETT由美国North American Rescue公司制造,由皮带、两个T型手柄和梯形衬垫组成,质量为675 g。可以同时阻断双下肢血流,还被批准用于骨盆骨折,最长使用时限为4 h[9]。

1.4 SAM交界部位止血带(SJT)

SJT由美国Sam Medical Products公司制造,外观与JETT相近,质量450 g,与JETT不同,SJT配备两个充气套囊,也可用于骨盆骨折,最长使用时限为4 h[10]。

1.5 iTClamp止血夹

iTClamp由加拿大iTraumaCare公司制造,形似日常使用的夹子,质量37.1 g,用于四肢、腋窝、腹股沟和头颈部的止血。与前述器械不同,它通过合拢伤口边缘,形成创面内血肿压迫受损血管以控制出血[11]。

2 躯体交界部位止血器材的应用

本部分简要介绍4种躯体交界部位止血器械在军民创伤急救中的相关报道。

2.1 AAJT的应用

关于AAJT应用有3篇病例报道[12-14]。例1:为阿富汗战争中的伤员,双下肢离断伤,双侧大腿使用了止血带,在转运时已无颈动脉搏动。经高流量吸氧、胸骨穿刺予全血和新鲜冷冻血浆、快速序贯诱导气管插管后生命体征仍持续恶化。此时使用AAJT,操作时间不详,气囊压力达39.9 kPa时出血停止,伤员最终存活,随访未出现肾功能衰竭或肠道缺血[12]。例2:为平民,子弹贯穿上臂和腋部后进入胸腔,伤员低血压伴心动过速,输注浓缩红细胞后使用AAJT,压力为33.2 kPa时出血停止,后因体动致AAJT移位而再次出血,给予肌松药后重新固定AAJT,伤员经手术后康复[13]。例3:为平民,双下肢受3处火器伤,呈低血压伴心动过速,输注浓缩红细胞的同时使用AAJT,压力为33.2 kPa时出血停止,转运途中AAJT在位良好,止血效果明显,随访未发现相关并发症[14]。

2.2 CRoC的应用

CRoC应用目前仅有1篇病例报道[15]。伤员在战场遭受左下肢离断伤,直升机转运途中使用了CRoC,耗时90 s成功止血,但因后方医院资源有限,未能成功救治。

2.3 SJT的应用

SJT应用目前仅有1篇病例报道[16]。伤员在战场左大腿受火器伤,使用了绷带和止血带后仍有出血,伤后1 h被送至救助点,暴露后发现伤口在肢体近端,止血带无效。去除止血带并按压3 min后放置SJT,耗时3 min,止血后伤员送后方医院期间SJT在位良好,经手术治疗伤员康复。

2.4 iTClamp的应用

iTClamp应用有多篇病例报道[17-18]。例1:为老年女性,被螺丝刀刺伤头部,造成6 cm的头皮损伤伴动脉出血,估计失血量500 mL,使用iTClamp成功控制出血[17]。例2:为青年男性吸毒者,腹股沟慢性感染伴股静脉暴露,反复静脉注射致活动性出血,估计失血量1 000 mL,使用iTClamp后 2 h出血停止[17]。例3:伤者右大腿受7.62 mm枪弹伤伴动脉出血,使用了iTClamp后转运行手术治疗[18]。例4:伤者左大腿受弹片伤伴动静脉出血,使用iTClamp成功闭合创面[18]。

iTClamp应用还有2项病例系列研究[19-20]。其一分析了iTClamp在216例平民创伤中的应用情况[19],伤员平均年龄53.3岁,37%为头面部损伤,机械性损伤(坠落伤、机动车伤等)较常见。62.5%的iTClamp应用于院前急救;平均每位伤员使用了(1.2±0.5)个止血夹,最多的使用了4个;41.3%的iTClamp放置时间不超过1 min,56.3%的病例未报道放置时间;87.5%的伤员成功止血,7例伤员需要重新安置止血夹;iTClamp使用失败的原因主要是皮肤组织破碎,无法放置。其二分析了全球245例病人使用iTClamp的经验,其中81%的案例成功止血,3个最常使用的部位依次是头皮(37%)、上肢(20%)和下肢(19%)[20]。

3 躯体交界部位止血器材应用的比较研究

本部分介绍了几种器械之间的比较研究,从止血成功率、安全性、操作时间和使用者评价等多个方面进行对比。由于模拟研究无法对受试者造成真实创伤,常通过超声评估远端血管的血流信号以代表是否成功止血[21]。

3.1 专业人员使用止血器械的比较

KRAGH等[22]报道中,2名军队医疗人员对10名志愿者进行了测试。在每名受试者的腹股沟区使用4种止血器械(AAJT、CRoC、JETT和SJT)各3次,间隔5 min。监测受试者的生命体征;使用多普勒超声诊断仪检测远端血流作为出血的替代指标;记录操作耗费的时间;使用视觉模拟评分法(VAS)判定疼痛程度,并评估其他不适症状;测试者和受试者依据主观感受对4种止血器械进行打分。结果表明,4种止血器械安全性相似;止血成功率最高的是CRoC,AAJT低于其他3种器械,原因是造成了受试者的疼痛;4种器械操作时间为123～203 s,差异无统计学意义;主观上受试者认为CRoC最佳,测试者则认为CRoC和SJT最佳。在另一项研究中,9名军队医疗人员使用4种止血器械对受试者模拟止血,评估止血成功率、操作时间和使用者倾向等指标,每人每种器械各评估2次。研究结果表明,4种器械都是安全的,SJT和CRoC成功率最高,花费时间也最短,但与其他器械间的差异无统计学意义。医疗人员优先选择的也是SJT和CRoC[23]。

CHEN等[24]报道中,14名以色列军队医疗人员评价了4种止血器材的安全性、止血成功率、操作时间和使用者倾向等指标。4种止血器材的安全性均较好,CRoC和AAJT止血成功率最高,使用SJT和JETT速度最快。值得注意的是,在前5个受试者使用完后,3个AAJT均损坏。与前两个研究不同,受试者最青睐的是AAJT和SJT。THEODORIDIS等[25]对来自多个国家的75名特种作战部队医疗人员进行问卷调查,比较CRoC和JETT战场止血成功率、便捷性、操作时间、是否易移位等,测试者对JETT的评价高于CRoC。MEUSNIER等[26]将84名模拟伤员随机分配至接受CRoC或SJT止血两组,从止血成功率、操作时间和主观评价三方面进行对比,结果显示,两组止血成功率均接近90%,差异无显著性,但SJT的操作时间显著短于CRoC。

3.2 非专业人员使用止血器械的比较

前几项研究的测试者都是专业人员,而2018年的一项研究则同时在医疗专业和非医疗专业战斗人员中开展,对比了JETT和SJT的操作时间和止血成功率[27]。共227人参与了该项研究。研究要求在240 s内将止血器械压力升至23.9 kPa以上判为放置成功,结果只有40%的医疗专业人员和28%的非医疗专业人员能够成功放置止血器械,且医疗专业人员用时更短。两类人员均倾向于选择SJT,并且认为SJT可由单人放置。而测试者所受的培训不充分可能是该研究中的成功率低于以往研究的原因。

3.3 移动中止血器械的比较

前述几项研究均在固定场所开展,2019年的一项研究则对比了转运过程中3种止血器械(CRoC、JETT和SJT)的止血成功率和使用者倾向[28]。49名来自美国海军的受试者参加,每名受试者均需扮演伤员和测试者,随机次序使用3种止血器械。通过多普勒超声诊断仪检测足背动脉搏动评判止血效果。在放置止血器械后,测试者和助手将受试者抬至担架上,转运4.5 m的距离后再次检测足背动脉搏动。结果表明,放置CRoC的时间长于JETT和SJT;转运对止血器械的效果影响较大,3种器械表现均不理想;转运前3种止血器械的成功率无差异,转运后SJT成功率优于CRoC和JETT;测试者对SJT的评价也高于CRoC和JETT。

4 小结与展望

压迫是躯体交界部位主要的止血方式[29]。而iTClamp的原理不同,其通过封闭创面产生组织内压力达到止血的目的,主要用于头颈部创伤,操作简便且效果良好[30]。目前,在躯体交界部位止血器材的研究方面还存在一些问题。首先,这些器械在创伤急救领域还没有进行成规模运用的随机对照研究[31]。因此,大范围地推广这5种止血器械仍需谨慎,需要更多的证据支持,近期一项系统评价和meta分析得出了类似的结论[32]。此外,非专业人士使用这些器械能否达到预期效果仍然存疑[33]。最后,躯体交界部位止血器械本身并不能起到完全止血的作用[34],在转运过程中还可能导致止血效果降低或失效,而更长时间使用就意味着感染和组织损伤的风险增加[35]。

面对存在的问题,在以后的研究中应改良现有器械的缺点,继续深入研究其材料和结构,开发更为先进的器械和止血技术,提高止血效果和减少不良反应。例如,已有研究将止血器材与止血粉等药物联合用于创伤救治[36]。此外,应加强相关人员的培训,提高其熟练使用器械的能力。我国未来必定会出现拥有自主产权的同类产品[37],应当加强对此类器械的标准化管理,确保器械质量和安全性。还应当将躯体交界部位止血器械的使用纳入到现有的军民创伤救治体系中[38],以提高应急处置的成功率和效率。