右美托咪定对腹腔镜胃癌根治术病人全麻效果影响

崔芝红,覃爱玲,朱贤林

(恩施土家族苗族自治州中心医院西医部麻醉科,湖北 恩施 445000)

腹腔镜根治术是治疗胃癌的有效方式之一,具有创伤小、术后恢复快等优势,但手术本身作为一种有创操作,常常引起病人出现应激反应,此外全身麻醉苏醒期间病人也可出现躁动症状,由此引发的意外伤害及血流动力学指标异常可危及病人安全[1]。因此,如何有效控制全麻条件下腹腔镜胃癌根治术病人术后应激反应或情绪躁动就显得尤为重要[2]。

右美托咪定复合丙泊酚辅助全麻方式可有效改善老年病人术后血流动力学指标,减轻术后并发症,改善气管插管全麻病人总体预后[3]。此外,纳布啡在胃癌根治术中应用具有一定的优势[4]。但纳布啡大剂量应用会增强不良反应。而右美托咪定与纳布啡联合应用可以提高镇痛效果,缓解纳布啡的药物副作用[5]。但是,现阶段关于两药应用的报道均为单独辅助应用于胃癌根治术中具有良好镇静、镇痛作用,而联合应用的相关研究报道少见。基于此,本文旨在探讨腹腔镜胃癌根治术病人给予右美托咪定联合纳布啡的麻醉效果及安全性。

1 对象与方法

1.1 对象选择

2019年1月—2021年12月,选择在恩施土家族苗族自治州中心医院全麻下行腹腔镜胃癌根治术的病人为研究对象。样本量估计采用实验性两样本对比研究的样本量估算,计算公式为n=2[(tα/2+tβ)s/δ]2。其中,n为样本量,t为统计量,s为总体标准差估计值,δ为两均数差值,双侧α=0.05,β=0.1,查表tα/2=1.96,tβ=1.282;对病人术后血流动力学参数、应激及躁动反应预调查的最大估计值s/δ为16.76/9.92,最终得出每组最低样本量为60例,按此扩大10%样本量最终纳入131例(1例随访丢失)。通过随机数字表法分为对照组66例与观察组65例。纳入标准:①年龄18～75岁,不限性别;②经病理活检确诊为胃癌,术前影像学检查根据2021年版中国临床肿瘤学会(CSCO)胃癌诊疗指南分期为cⅠ～cⅢ期[6];③行腹腔镜胃癌根治术者;④认知功能正常;⑤病人及法定监护人签署知情同意书。排除标准:①无法耐受或无法建立气腹者;②腹腔中见大面积粘连,腹腔镜下无法显示操作;③肿瘤广泛浸润周围组织或淋巴结增大融合;④胃癌急诊手术,如上消化道大出血;⑤合并严重并发症,无法耐受手术;⑥凝血功能障碍;⑦妊娠期或哺乳期;⑧已采取或推荐新辅助治疗;⑨近半年内有心脑血管疾病史(急性心肌梗死、卒中等);⑩对麻醉药物过敏者。两组性别、年龄、体质量指数(BMI)、术中时间以及ASA分级等一般资料指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。研究对象均签署知情同意书。本研究获医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料相关指标比较

1.2 麻醉方法

1.2.1全麻给药方法 两组病人均入室后建立上肢静脉通路,静脉注射乳酸钠林格液。连接心电监护仪后行麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg。睫毛反射消失后行气管插管并连接呼吸机。术中靶控输注丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉,间断注射顺阿曲库铵,配合脑电监测,将脑电双频指数维持在40～59。

1.2.2右美托咪定及纳布啡给药方法 两组手术结束前10 min停止丙泊酚泵注,对照组静脉推注纳布啡0.2 mg/kg。观察组病人首先静脉泵注右美托咪定0.4 μg/kg(10 min泵完),同时静脉推注纳布啡0.2 mg/kg。手术结束后停用麻醉用物,送入麻醉后监测治疗室。待病人意识和呼吸恢复满意、 Steward评分≥4分后,拔除气管导管,送回病房。

1.2.3观察指标 ①记录病人手术结束时(T0)、拔除气管导管前(T1)、拔除气管导管即刻(T2)、拔除气管导管后5 min(T3)及10 min(T4)的心率(HR)与平均动脉压(MAP)。②于术前30 min、T2、T4采集外周静脉血离心取血清,用氧化酶法检测血糖浓度,用酶联免疫吸附法检测皮质醇、肾上腺素应激反应指标与肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)和C反应蛋白(CRP)等。③用Ricker镇静-躁动评分(SAS)评估病人苏醒期躁动反应(躁动:≥5分,镇静:<4分),记录躁动例数,计算躁动率。④根据《2014版中国麻醉学指南与专家共识》评价拔管期间病人呛咳程度[7]。⑤观察不良反应,包括恶心呕吐、头晕头痛、镇静和呼吸抑制等。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 两组不同时间点HR和MAP比较

观察组T1、T2时的HR和MAP均低于对照组,差异均有统计学意义(F=24.725～137.167,P<0.05)。两组不同时间的HR、MAP组内比较,差异均有统计学意义(F=3.910～143.340,P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时点HR和MAP比较

2.2 两组不同时点应激与炎症反应相关指标比较

两组术前血糖、皮质醇、肾上腺素、TNF-α、IL-6和CRP等比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组T2、T4时的血糖、皮质醇、肾上腺素、TNF-α、IL-6和CRP等均低于对照组,差异均有统计学意义(F=4.913～200.516,P<0.05)。两组病人不同时间的血糖、皮质醇、肾上腺素、TNF-α、IL-6和CRP等组内比较,差异均有统计学意义(F=19.350～679.790,P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时点应激与炎症反应相关指标比较

2.3 两组苏醒期躁动与拔管期间呛咳程度比较

两组苏醒期躁动反应的SAS评分与阳性病例、拔管期间呛咳程度比较,观察组SAS评分和出现躁动的概率均低于对照组,差异具有统计学意义(t=2.416,χ2=5.715,P<0.05);观察组拔管期间呛咳程度轻于对照组,差异具有统计学意义(Z=2.053,P<0.05)。见表4。

表4 两组苏醒期躁动和拔管期间呛咳程度比较(例(χ/%))

3 讨 论

腹腔镜微创手术虽有创口小、恢复较快的优势,但在麻醉苏醒过程中,因麻醉药效减退对神经系统的抑制作用下降;而气管导管可造成支气管不适引起儿茶酚胺大量分泌,刺激肾上腺受体处于亢奋状态,使病人血压、心率等血流动力学参数变化,加快呛咳、支气管痉挛等不良事件发生,严重影响病人预后[8]。因此,降低术后疼痛、减轻拔管期间应激反应与苏醒期躁动,增强病人术后舒适度与满意度,对围术期麻醉具有重要意义。

本文的结果显示,两组不同时间的HR和MAP组内比较差异均有显著性;观察组T1和T2时点的HR及MAP低于对照组。提示右美托咪定联合纳布啡可有效改善气管导管拔管前与拔管即刻的血流动力学指标。右美托咪定为临床中广泛应用的肾上腺素能受体激动剂,其机制是介导蓝斑核的α受体抑制去甲肾上腺素,减轻对蓝斑核的神经元兴奋刺激,延长大脑觉醒时间,加快腹外侧视前区核将γ-氨基丁酸活化释放,降低血液中缩血管物质的释放,控制苏醒阶段的血流动力学参数波动[9]。刘斌等[10的结果也显示,右美托咪定对腹腔镜胃癌根治术病人HR、MAP影响较小。纳布啡是阿片类受体激动剂-拮抗剂,可与多种受体结合后作用于κ受体,镇静中枢减轻其对外界刺激的干扰,对血流动力学指标影响较小。但本文的研究结果表明,右美托咪定联合纳布啡用药对病人血流动力学功能的刺激更小,可以共同抑制交感神经兴奋,稳定心率及血压,为病人提供舒适的苏醒过程。

手术是一种刺激源,能够引起机体应激反应。在应激状态下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴及交感系统分泌大量皮质醇与肾上腺素,兴奋交感神经加快胰高血糖素分泌,促使血糖水平异常升高。过度应激状态能够增加手术失败率,并且对机体免疫功能具有一定的抑制作用,从而增加术后肿瘤转移或复发概率[11]。本文研究结果显示,两组T2和T4的血糖、皮质醇、肾上腺素水平均高于术前;但是,观察组T2和T4的血糖、皮质醇、肾上腺素水平均低于对照组。提示术中给予右美托咪定联合纳布啡可减轻机体应激反应,推测其机制可能是:右美托咪定可抑制去甲肾上腺素分泌,通过激动突触后膜受体抑制交感神经活性,从而引起血压和心率下降;而纳布啡作为中枢抑制剂,可缓解术中刺激对中枢神经系统的影响。TNF-α是判断机体炎症状态的重要因子,能够介导组织免疫炎性损伤发生,加快IL-6等促炎因子形成,加剧组织炎性损伤;而IL-6可作用于单核巨噬细胞引起TNF-α大量释放,加快机体炎症反应;CRP为机体急性时相蛋白,侵入性刺激及炎症状态可导致其水平快速升高[12]。本文研究结果也显示,两组术后的TNF-α、IL-6和CRP均高于术前,但观察组术后T2和T4的TNF-α、IL-6及CRP水平均低于对照组。提示右美托咪定联合纳布啡可有效抑制机体炎症反应,降低手术对机体的炎症刺激,术后提前应用可发挥超前镇痛作用,提前阻断侵入性刺激中枢传导,减轻术后炎症反应。

本文结果还表明,观察组SAS评分和躁动发生率(15.38%)低于对照组(33.33%)。说明麻醉苏醒之前给予镇静干预,可提高苏醒质量,降低躁动发生,而右美托咪定联合纳布啡可为麻醉苏醒提供充分的镇静和镇痛效果。已有相似的研究结果显示,给予适量右美托咪定与纳布啡,可缓解病人对气管导管刺激,减轻术后的躁动反应[13]。推测其机制可能与纳布啡拮抗μ受体,阻滞脊髓以上水平的镇静及呼吸抑制作用有关;而右美托咪定在维持镇静深度的同时,不受纳布啡受体影响。在呛咳程度方面,本文结果显示观察组拔管期间呛咳程度低于对照组,提示右美托咪定联合纳布啡可在一定深度镇静基础上,诱导病人产生可唤醒、可配合的镇静效果,而并非过度镇静,这与文献报道相一致[13]。

综上所述,手术结束前10 min给予右美托咪定联合纳布啡可减轻苏醒时血流动力学参数波动,缓解应激反应及炎症反应,减少躁动和呛咳事件发生,可以在临床中推广应用。但是,本研究尚存在局限性,本文右美托咪定联合纳布啡应用仅进行了血流动力学参数、应激反应及炎症水平等指标监测,而没有监测麻醉深度相关指标。因此,在今后应纳入脑电双频指数监测,以加强麻醉深度管理。