阴道联合经腹超声征象预测胎盘植入产后出血的价值

张敬丽,闫媛媛,谷小乐

(郑州大学附属郑州中心医院超声医学科,河南 郑州 450007)

胎盘植入是因子宫蜕膜异常导致胎盘绒毛侵入子宫肌层,严重者可达浆膜层[1-2],该病根据侵入深度可分为粘连型、植入型及穿透型3种[3]。不同类型胎盘植入病人均有发生产后大出血、子宫破裂等风险,对母婴生命有严重威胁[4]。随着二孩政策实施,目前我国剖宫产率呈上升趋势,胎盘植入发生率也随之增加[5]。超声影像技术以其简便、无创性等优势逐渐成为胎盘植入诊断的首选方式[6-7]。已有研究结果表明,胎盘植入的确诊具有滞后性,如何提高胎盘植入诊断率并预测其凶险程度,对改善母婴结局具有重要价值[8]。超声显像技术作为胎盘植入诊断的主要检查方法,其评估价值已得到临床认可,其中包括经阴道和经腹部超声检查方式,两种方式单独检测存在一定局限性,如何提高胎盘植入评估价值已成为临床研究重点。为此,本研究探讨二者联合应用对胎盘植入评估价值并分析其与产后出血的关系。现将结果报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

2019年9月—2022年3月,选择于郑州市中心医院行胎盘植入评估检查的产妇668例。纳入标准:单胎妊娠;行剖宫产术;病人临床及影像学资料完整;病人知情同意。排除标准:多胎妊娠病人;合并妊娠期相关其他疾病;临床与超声影像学资料不完整;有超声检查禁忌证。按照产前最近1次评分,对纳入受检产妇进行筛选,筛选出可疑胎盘植入病例,根据胎盘植入诊断标准[9]对产妇进行诊断。胎盘植入诊断根据手术中所见,或术后的病理学检查进行诊断。①术中所见:胎盘组织穿透或植入子宫肌层,或胎盘不能自行剥离,或胎盘娩出不完整,行徒手取胎盘时剥离困难或发现胎盘与子宫肌壁粘连紧密无间隙。②病理学检查:分娩后根据组织病理学检查结果确诊为胎盘植入。

1.2 研究方法

1.2.1胎盘植入分型 根据分娩所见或分娩后组织病理学检查结果进行胎盘植入分型,共分为3种类型,分型标准[10]如下。①粘连型:胎盘粘连在子宫肌层表面;②植入型:胎盘绒毛入侵至子宫肌层间;③穿透型:胎盘组织穿透子宫肌层或至浆膜层,甚至累及周围重要脏器。

1.2.2超声显像检查方法 所有受试者均行经腹部或(和)经阴道超声检查。先行经腹部超声检查,大体了解胎盘形态和位置,观察胎盘的下缘和宫颈内口的位置关系,再测量胎盘下缘与宫颈内口之间的距离。若经腹部超声检查后出现有经阴道超声检查的禁忌证者,则将受试者排除。

(1)产前经腹部超声检查 由本院2名高年资影像学医师用彩色多普勒超声(彩超)诊断仪(GE公司,型号Volusion E8)对受试者进行检查,探头频率设为3.5 MHz。病人取仰卧位,在检查前将膀胱充盈至100 mL。从腹部对胎盘行横、纵、斜等切面探查,注意胎盘部位、厚度、胎盘后低回声带及胎盘基底部血流等征象,观察膀胱线完整程度,胎盘实质中有无陷窝,陷窝中有无快速射流血液。

(2)产前经阴道超声检查 由本院2名高年资影像学医师完成检查,病人在检查前将膀胱充盈至100 mL,取截石位。采用超声诊断仪的阴道探头,频率设为5.0～8.0 MHz,在探头上涂抹消毒耦合剂,套上专用探头隔离套将探头缓慢轻柔置于病人阴道内。重点观察宫腔下段部分胎盘的超声现象,注意胎盘部位、厚度、胎盘后低回声带及胎盘基底部血流等征象,观察膀胱线完整程度,胎盘实质中有无陷窝,陷窝中有无快速射流血液;尤其要注意宫颈形态完整、宫颈内血流情况等征象。

(3)经阴道联合经腹部超声检查 在受试者无超声使用禁忌证的前提下,采用并联试验的诊断方法对受试者进行经阴道超声及经腹部超声检查,经阴道超声联合经腹部超声征象[11-12]如下。①胎盘位置:正常,边缘或低置,完全低置;②胎盘厚度:不足3 cm,3～5 cm,超过5 cm;③胎盘后低回声带:连续,局部有中断,消失;④膀胱线:连续,中断,消失;⑤胎盘陷窝:无陷窝,有陷窝,融合成片且伴有沸水征;⑥基底部血流信号:血流规则,血流增多或成团,出现跨界血管征象。

1.2.3妊娠结局和产后出血诊断 病人行剖宫产术中记录其妊娠结局。产后出血诊断标准[13]:剖宫产胎儿分娩中病人出血量超过1 000 mL。

1.2.4质量控制方法 严格按纳入与排除标准筛选研究对象,超声检查由本院2名高年资影像学医师完成检查。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 不同类型病人一般资料相关指标比较

本文共确诊胎盘植入病人44例,粘连型27例、植入型10例、穿透型7例。3组病人年龄、孕周、孕次与剖宫产次数相比较,差异均无统计学意义(F=0.173～1.320,P>0.05)。见表1。

表1 不同类型病人一般资料相关指标比较

2.2 经阴道联合经腹超声诊断胎盘植入价值

本文44例胎盘植入病人,经阴道超声检出39例,经腹部超声检出35例,联合检出42例。结果显示,联合检查的灵敏度(88.64%)、特异度(98.72%)均高于单独检查。见表2。

表2 经阴道联合经腹部超声检查诊断胎盘植入的价值(χ/%)

2.3 联合超声征象与产后出血关系单因素分析

本文44例胎盘植入病人产后未出血者(对照组)26例,发生出血者(观察组)18例。两组胎盘后低回声带、膀胱线、胎盘内部回声、胎盘厚度等征象比较,差异均无统计学意义(P>0.05),两组胎盘位置、宫颈形态、胎盘基底部血流等征象相比较,差异均具有统计学意义(χ2=6.218～8.307,P<0.05)。见表3。

表3 联合超声检查征象与产后出血关系单因素分析(例)

2.4 联合超声征象与产后出血关系多因素分析

将胎盘位置(正常=0,异常=1)、宫颈形态(完整=0,不完整=1)、胎盘基底部血流信号(规则=0,不规则=1)等作为自变量,产后出血(未出血=0,出血=1)作为因变量进行二分类法多因素Logistics回归分析。结果显示,胎盘位置为病人产后出血的影响因素,差异有统计学意义(OR=1.923,95%CI=1.356～3.046,P<0.05)。见表4。

表4 联合超声检查征象与产后出血关系多因素分析

2.5 胎盘位置对产后出血的预测价值

以胎盘位置绘制预测产后出血的ROC曲线。结果显示,当截断值为3.81时,曲线下面积(AUC)为0.801,胎盘位置预测产后出血的灵敏度与特异度分别为83.3%和76.9%。见图1。

图1 胎盘位置预测产后出血的ROC曲线

3 讨 论

植入性胎盘谱系疾病(PASDs)是一类在组织病理学上表现为胎盘绒毛不同程度地异常黏附于或侵入子宫肌层的疾病,主要包括胎盘粘连、胎盘植入和穿透性胎盘植入[14-15]。这类疾病是妊娠期最危险的并发症之一,可引起致死性大出血和邻近器官受累,发生弥散性血管内出血、严重的泌尿系统并发症,甚至引起产妇的死亡[16-17]。近年来该病发病趋势逐渐上升,引起临床医生高度重视[18-19]。本研究共纳入668例产妇,经术中或术后组织病理学检查确诊为胎盘植入者44例,其中粘连型27例、植入型10例、穿透型7例,3种类型病人的年龄、孕周、孕次与剖宫产次数等比较差异无显著意义。此研究结果提示,3种类型的胎盘植入与产妇年龄、孕周、孕次及剖宫产次数等因素无关,但上述因素均对产妇有严重的影响。

目前,临床上胎盘植入病人在产前常无明确的体征与症状,也无确切的实验诊断指标,故超声显像及MRI等产前影像学检查成为诊断和研究胎盘附着异常的重要手段[20-21]。由于MRI的检查费用较贵,且结果需专业医师解读,应用范围受限[22]。超声显像检查由于其具有操作简便、价格低廉等优势而广泛用于各级产前检查中,成为目前产前检查的首选方式[23]。

本研究比较了单纯经腹部超声、经阴道超声及二者联合检查对胎盘植入的诊断准确率。以分娩所见或分娩组织病理学检查结果为金标准,结果显示,经阴道超声的胎盘植入检出率为88.63%(39/44),经腹部超声为79.55%(35/44),联合超声检查则为95.45%(42/44),且联合超声检查的灵敏度、特异度明显高于单独检查。由此可知,联合超声检查对诊断胎盘植入有一定的临床价值。这可能是由于两者联合检测可更好地动态展示胎盘后血流状况及周边组织血管中的湍流,确认胎盘植入及植入的深度、广度,从而提高其诊断准确率[24-25]。研究表明,传统的经腹部彩超是通过检测胎盘内部与后方血流紊乱、胎盘增厚等特征,为胎盘植入提供评估依据[26]。但是,经腹部彩超检查在评估胎盘植入过程中,由于腹部有较多邻近的组织器官,导致超声图像极易出现混响伪像,对评估准确度有一定影响[27]。经阴道彩超能有效减少腹部组织器官与肠道中气体干扰,可降低混响伪像影响从而提高评估胎盘植入的准确性[28]。但经阴道彩超评估中,因腔内探头探测深度有限,对较深目标的图像显示质量不佳,特别对正常与低位胎盘无法显示清楚,易发生误诊漏诊[29]。因此,联合经腹部和经阴道超声检查可以取长补短,提高胎盘植入诊断的敏感性和特异性[30]。产前提高胎盘植入病人诊断率并准确评估植入凶险程度与不良妊娠结局风险,对更好处理妊娠终止时机、做好术前准备,并减少母婴不良妊娠结局等具有重要的临床指导价值[31]。

本研究还分析了胎盘植入经阴道联合腹部超声征象与产后出血之间的关系。结果表明,与不出血组比较,出血组的胎盘位置、宫颈形态、胎盘基底部血流等征象有明显的差异,且胎盘位置是产后出血的危险因素。这提示联合超声检查可以通过分析胎盘位置、宫颈形态、胎盘基底部血流等来评估产妇产后出血的风险大小。在临床上,由于经阴道超声检查易受探头探测深度局限,无法完全有效显示深部胎盘位置图像,对于正常与低位胎盘无法清晰显示,影响评估准确性[32-33]。超声评分量表将典型植入征象作为预测标准以评估胎盘植入类型,操作简便且容易理解,一定程度上避免了超声医师主观意识影响,得到临床认可[34-35]。另外,本研究通过ROC曲线分析显示,胎盘位置对产后出血的预测截断值为3.81,AUC为0.801,预测产后出血的灵敏度与特异度分别为83.3%和76.9%,提示联合超声检查征象对胎盘植入病人产后出血具有一定预测价值[36],对降低因胎盘植入引起的产后出血等不良妊娠结局的风险有一定的临床参考意义。

综上所述,产前经腹部联合经阴道超声检查能预测胎盘植入病人类型并预估其不良结局发生风险,临床可根据病人超声检查评分准确评估胎盘植入类型,决定其最佳终止妊娠时间,于术前做好充分准备,在确保病人安全下考虑胎儿成熟度与出生后结局,尽可能最大程度改善母婴结局。本研究也存在一定局限性,如样本量较小,结果存在一定偏倚性,今后应加大样本量进一步深入分析。