青年脑卒中病人交流恐惧变化轨迹及预测因素

张滢滢，王海芳，蔡建政，蔡萍，喻伟霞，陆妮妮，牛春燕

·科研论著·

青年脑卒中病人交流恐惧变化轨迹及预测因素

张滢滢，王海芳*，蔡建政，蔡萍，喻伟霞，陆妮妮，牛春燕

苏州大学附属第一医院，江苏 215006

探讨青年脑卒中病人交流恐惧变化轨迹及预测因素，为早期识别高度交流恐惧病人及构建干预策略提供依据。采用便利抽样法，选取2021年6月—2022年10月入住苏州市某三级甲等医院康复医学科、神经内科的青年脑卒中病人，采用交流恐惧自陈量表（PRCA⁃24）调查病人发病后2周、1个月、3个月的交流恐惧水平，采用潜类别增长模型拟合交流恐惧发展轨迹类型，运用Logistic回归分析不同交流恐惧轨迹的影响因素。识别出“持续高交流恐惧”和“交流恐惧下降” 2种轨迹。婚姻状况、脑卒中类型、Barthel指数、焦虑、抑郁、经口摄食功能、嗓音障碍程度等是青年脑卒中病人交流恐惧发展轨迹的影响因素（<0.05）。与“交流恐惧下降组”相比，完全或部分依赖管饲和存在抑郁、焦虑负性情绪被归属为“持续高交流恐惧”的可能性较大。青年脑卒中病人对交流的恐惧呈现不同的变化轨迹，医务人员应重视完全或部分依赖管饲和存在抑郁、焦虑负性情绪病人的早期吞咽功能康复及心理认知干预。

青年；脑卒中；交流恐惧；焦虑；抑郁；影响因素；潜类别增长模型；变化轨迹

脑卒中已成为世界范围内第二大死亡和致残的严重疾病，且近年来全球范围内青年脑卒中发病率增加40%，严重威胁青年人群的身心健康[1]。世界流行病学调查显示，18～45岁的青年病人约占全球脑卒中病人的10%[2]。青年人群作为家庭的主要经济、精神支柱，存在不同程度的功能障碍时更易产生焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪，形成情绪障碍⁃交流意愿低⁃高度交流恐惧的恶性循环[3]。高度交流恐惧会导致病人多主动采用回避和退缩的消极方式面对社会交往，进而加剧人际互动不良形成回避行为，以致产生康复依从性、融入社会能力、学习能力降低等一系列严重后果。研究表明，98.6%学生群体存在交流恐惧，其中高度交流恐惧者可达25.5%，针对青年脑卒中这一特定群体却鲜有研究[4⁃5]。心理学层面认为学生群体交流恐惧主要与过分激活、不适当认知过程等有关，而青年脑卒中群体受心理状态及躯体功能双重影响，具体影响因素尚需进一步明确[6]。因此，本研究通过探索青年脑卒中病人交流恐惧的动态变化规律及核心预测因素，为制定针对性的交流恐惧预防策略提供依据。

1 对象与方法

1.1　调查对象

采用便利抽样法，选取2021年6月—2022年10月入住苏州市某三级甲等医院神经内科、康复医学科的病人作为调查对象。纳入标准：符合脑卒中诊断标准；年龄18～45岁；神经功能缺损严重程度为轻中度，即美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≤15分；意识清楚，生命体征趋于平稳，能以语言沟通配合，波士顿诊断性失语检查法（BDAE）评分≥4级。排除标准：合并其他重要器官功能障碍者，如恶性肿瘤、心肝肾功能障碍等；既往有精神疾病史；拒绝参与或合作不良的病人。退出标准：由于各种原因随访中断。本研究已按程序通过医院伦理委员会审批(批号：2020692)，研究开始前均已取得调查对象知情同意。

采用样本量粗略估算法[7]，样本量取调查表最大维度数的15～20倍，脱落率参考区间为15%～20%。本研究交流恐惧自陈量表(PRCA⁃24)的维度数为4个，以脱落率20%计算，所需样本量为72～96例。为保证模型参数估计的稳定性，本研究纳入172例青年脑卒中病人。

1.2　调查工具

1.2.1一般资料调查表

经小组讨论、专家论证后形成一般资料调查表，其中人口学特征资料主要包括年龄、性别、婚姻状况、工作状态、文化程度等，临床资料主要包括脑卒中类型、医疗费用支付方式及主要照顾者等。

1.2.2PRCA⁃24

McCroskey[8]在1970年初次建立了交流恐惧自陈量表，用于测量受试者对于真实的或想象的他人交流时产生的个人恐惧或焦虑。该量表共计24个条目，采用Likert 5级评分法，总量表分值为24～120分，得分越高，恐惧程度越高，总分>79分为高度交流恐惧，总分55～79分为中度交流恐惧，总分<55分为低度交流恐惧。经过改良， PRCA⁃24被广泛应用于评价各类人群交流恐惧状况，多采用总分进行评定，是评价一般交际恐惧的最佳工具之一，总量表的Cronbach's α系数为0.90[9]。

1.2.3焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)

医学界通常采用SAS评估焦虑病人的主观感受， SDS评估抑郁状态的严重程度[10⁃11]。两个量表均由20个项目组成，评定时间跨度以最近1周为宜，采用0～4分的5级评分法，测量量表中所定义的症状出现的频次。SAS量表评分<50分为正常，50～59分为存在轻度焦虑，60～69分为存在中度焦虑，≥70分为存在重度焦虑情绪。抑郁严重度指数=SDS量表各条目累计分/总分，指数<0.5认为无抑郁，0.50～0.59认为轻度抑郁，0.60～0.69分认为中度抑郁，>0.70分为重度抑郁。SAS和SDS的Cronbach's α系数分别为0.782，0.777，信效度良好。

1.2.4功能性经口摄食量表(FOIs)

Crary等[12]于2005年以吞咽障碍诊断金标准——吞咽造影为依据研制该量表，量表应用简单、方便，因而临床广泛应用。朱亚芳等[13]将其翻译引进，并在摄食⁃吞咽障碍脑卒中病人中进行信效度检验，分别以“金标准”吞咽造影、洼田饮水试验量表为参照，其交叉效度、效标关联效度均较好。该量表采用7级评分法，评分越高则代表病人吞咽功能恢复程度越好。

1.2.5主观听感知评估量表（GRBAS）

采用由日本学者Hirano[14]于1981年研制的GRBAS量表，其中G(grade)为总嘶哑度，R(roughness)为发音粗糙声，B(breathiness)为气息声程度，A(asthenia)为发音无力程度，S(strain)为声音紧张程度，5个参数Cronbach's α系数分别为0.97，0.96，0.92，0.83，0.88。目前多以总嘶哑度G为主要评价指标，分为4个等级：0级为正常，1级为轻度声嘶，2级为中度声嘶，3级为重度声嘶[15]。

1.3　资料收集方法

本研究在时机理论指导下，结合脑卒中疾病特征，选用发病时间作为随访节点。通常发病2周病人已脱离急性期，进行沟通交流的意愿也比较强烈，随访时间从发病2周时开始较为合理。因此，调查的3个时间点设置为：院内稳定期（发病后2周，T1），初期康复期（发病后1个月，T2），持续康复期（发病后3个月，T3）。课题组成员均经言语治疗师统一培训且考核合格。入组病人在发病后第14天收集其一般资料并填写PRCA⁃24、SAS、SDS、FOIs、GRBAS量表，在T2和T3时间点，对于住院病人继续采用面对面的方式进行PRCA⁃24收集；对于出院病人，则采用神经内科、康复科专用的随访电话进行追踪调查。

1.4　统计学方法

采用SPSS 21.0和Mplus 8.3进行数据分析。采用潜类别增长模型（latent class growth model，LCGM）拟合脑卒中病人交流恐惧的潜在类别轨迹，本研究对病人3个时间点交流恐惧量表得分进行轨迹分析。评价模型拟合优劣的指标：赤池信息准则（AIC）、贝叶斯信息准则（BIC）、调整贝叶斯信息准则（aBIC）表示期望值与实际值之间的差异，差异越小，模型拟合度越好；Lo⁃Mendull⁃Rubin(LMRT)和基于Bootstrap的似然比检验指数（BLRT）两者的原理均为比较⁃1个类别和个类别模型间的拟合差异，熵（Entropy）代表分类准确性，熵值越高表明分类越精准；<0.05说明个类别的模型优于⁃1个类别的模型。确定最优模型后，采用单因素分析及Logistic回归方程进一步分析不同潜在类别的影响因素。

2 结果

2.1　青年脑卒中病人交流恐惧发生情况

本研究共纳入172例病人进行T1问卷调查，T2随访过程中失访11例，T3随访过程中失访23例，最终纳入138例。138例病人中，男96例，占69.6%；年龄19～45(40.05±6.17)岁；脑卒中类型以缺血性脑卒中为主，共123例，占89.1%。138例病人中，T1中PRCA⁃24得分为（76.42±10.29）分；T2中PRCA⁃24得分为（70.62±12.50）分；T3中PRCA⁃24得分为（65.16±13.39）分，总体呈逐渐下降趋势。各时间点量表得分差异有统计学意义（<0.001）。3个时间点的高度交流恐惧发生率分别为33.33%、18.12%、17.39%；中度交流恐惧发生率分别为66.67%、76.09%、63.77%；低度交流恐惧发生率分别为0、5.79%、18.84%。

2.2　青年脑卒中病人交流恐惧轨迹模型拟合与选择

采用1～5类别参数对LCGM进行拟合，选择类别2的LCGM为最优模型，见表1。结合青年脑卒中病人交流恐惧变化轨迹特点，将交流恐惧分为2个亚组，见图1。轨迹显示，在C1组中交流恐惧起始水平较高[T1：(92.41±9.37)分]，随着时间的推移，其交流恐惧水平未能得到改善[T3：(91.19±6.94) 分,=0.691]，因此，将C1组命名为“持续高交流恐惧组”，该组22例，占15.9%；在C2组中，病人交流恐惧起始水平中等[T1：(73.39±7.21)分]，随着时间的推移，其交流恐惧情况得到改善[T3：(60.22±7.12)分,<0.001]，因此，将C2组命名为“交流恐惧下降组”，占84.1%。

表1　青年脑卒中病人交流恐惧应用LCGM拟合情况

图1　青年脑卒中病人交流恐惧LCGM轨迹图

2.3　青年脑卒中病人交流恐惧轨迹的单因素分析

根据LCGM拟合结果，可将青年脑卒中病人交流恐惧发展轨迹分为2个亚组。单因素分析结果显示，青年脑卒中病人交流恐惧轨迹的2个潜在类别在婚姻状况、脑卒中类型、Barthel指数、焦虑、抑郁、FOIs分级、GRBAS分级差异均有统计学意义（<0.05）。见表2。

2.4　影响青年脑卒中病人交流恐惧轨迹的多因素分析

将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，以潜在类别分析结果作为因变量，进行Logistic回归分析。变量赋值方式见表3，Logistic 回归分析显示，FIOs分级、焦虑、抑郁是青年脑卒中病人交流恐惧轨迹的影响因素，见表4。

表3　自变量赋值情况

表4　影响青年脑卒中病人交流恐惧轨迹亚群体分类的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1　青年脑卒中病人交流恐惧处于较高水平，且轨迹存在群体异质性

本研究结果显示，15.9%青年脑卒中病人在发病后2周交流恐惧起始水平较高，PRCA⁃24量表总分为(92.41±9.37)分，随着时间的推移，度过初期康复期后其交流恐惧水平却未能得到改善，在发病后3个月仍处于高度恐惧状态。而84.1%的青年脑卒中病人交流恐惧水平在发病后1个月降低，在发病后3个月能得到明显改善（<0.001），却仍处于中度恐惧状态。由此说明，青年脑卒中病人交流恐惧存在群体异质性，且恐惧、人际关系敏感在青年脑卒中群体中存在普遍性[16]。亓贝尔等[17]研究发现，成年语后聋人工耳蜗使用者随着听觉言语能力的改善，交流恐惧程度变化无统计学意义（>0.05），持续处于中高度交流恐惧水平，这与本研究结果一致。交流情景作为人类生活必要的场景之一，是每个人必须随时面对的日常情况。因此，有必要在青年脑卒中病人发病初期开展交流恐惧的早期识别筛查工作，及时介入，进而遏制恐惧程度的加深，降低高度交流恐惧发生率。

3.2　存在吞咽功能障碍的青年脑卒中病人易处于持续高交流恐惧状态

吞咽是维持人类生存最基本的生理功能之一，为人体生命健康提供必需的营养物质。吞咽障碍会导致吞咽功能紊乱，给病人带来一系列不良后果，严重影响病人的生活质量，甚至危害病人的生命健康[18]。本研究发现，与经口进食病人相比，不能经口进食是青年脑卒中病人持续处于高交流恐惧水平的危险因素(=0.002)。在吞咽和发音过程中，两者均会用到面颈部肌群，如咬肌、口轮匝肌、斜角肌、颏下肌群等[19]。因而，吞咽功能异常常累及与发音共用的肌群，导致喉部、声带震颤加剧、呼吸紊乱等，进而出现发音模糊、颤抖、音调阴沉和语速变慢等发音障碍症状，严重影响病人的语言沟通能力及人际交流意愿，易对交流产生恐惧心理[20]。此外，Helen等[21]在探讨脑卒中吞咽障碍病人沟通交流时发现，进食方式的改变和吞咽能力的下降则会直接导致其沟通交流意愿降低。Bushuven等[22]也认为，吞咽过程的细微改变，如哽咽感，即可导致病人心理变化和情感改变。相较于老年人群，青年脑卒中病人对自身残疾接受度低，对吞咽功能康复需求更加迫切。因此，医护人员应正视青年脑卒中群体特性，从摄食指导、间歇性经口放置胃管、自主吞咽康复训练等方面着手满足青年病人的院内和居家康复需求，促进吞咽功能最大限度恢复，降低对交流的恐惧，尽快融入社会。

3.3　存在抑郁、焦虑负性情绪的青年脑卒中病人易处于持续高交流恐惧状态

抑郁、焦虑是脑卒中病人最主要的情绪障碍类型[23]，其发病率分别高达74.5%和52.9%[24]。本研究结果显示，抑郁、焦虑会对青年脑卒中病人交流恐惧发展轨迹归属产生显著影响。Sweet等[25]研究也发现，抑郁（=-0.42,<0.01）、焦虑（=-0.41,<0.05）与沟通意愿呈负相关，而抑郁（=0.28,<0.01）、焦虑（0.48,<0.01）与交流恐惧之间存在正相关关系。究其原因：脑卒中属于高度致残性疾病，对于身体机能本应处于最佳状态的年轻人来说，在面临疾病带来的各种后遗症时，更易产生自我贬低、愧疚和逃避心理，从而消极应对康复锻炼和回避社交活动，更易出现负性情绪等加剧不良预后[26]。心理学理论认为交流恐惧产生的症结主要归结于个体过分激活、认知不当等，可以运用系统脱敏法使深层肌肉处于放松状态来缓解高度交流恐惧过分激活症状，此外，还可通过认知重建方法改变个体在交流过程中产生的消极想法，并重新构建积极的、更具适应性的认知方法[5,9⁃10]。抑郁、焦虑情绪与交流恐惧同属于心理负性情绪，因此，应积极探索交流恐惧的应对干预方式，结合抑郁、焦虑情绪心理干预治疗，对有效缓解和改善交流恐惧具有重大意义。

4 小结

本研究通过对青年脑卒中病人的交流恐惧水平进行追踪评估，发现其交流恐惧的变化轨迹呈现持续高水平、逐渐下降2种类型，并识别出不能经口进食、存在抑郁或焦虑等负性情绪的青年脑卒中群体易处于持续高交流恐惧状态。提示医护人员在工作中要重视不同特征青年病人交流状态，从吞咽功能康复及心理认知干预着手，尽早实现病人身心的良好调适，最大限度重返社会。目前针对交流恐惧的研究方法单一，主要依赖McCroskey所研制的PRCA⁃24量表，未来可以考虑根据中西方文化差异和病人交流恐惧特点，设计出更适合我国病人使用的测量量表。此外，本研究的随访周期较短，样本量有限，下一步将扩大研究对象群体、延长随访周期，深入了解青年脑卒中群体交流恐惧的长期变化特征。

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Study of change trajectory and predictive factors of communication fear in young stroke patients

ZHANGYingying, WANGHaifang, CAIJianzheng, CAIPing, YUWeixia, LUNini, NIUChunyan

The First Affiliated Hospital of Soochow University, Jiangsu 215006 China

To explore the change trajectory and predictive factors of communication fear in young stroke patients，and to provide a basis for early identification of patients with high communication fear and construction of intervention strategies.Young stroke patients，admitted to the Department of Rehabilitation Medicine and Department of Neurology of a tertiary grade A hospital in Suzhou from June 2021 to October 2022 selected using a convenience sampling method，were investigated the level of communication fear at 2 weeks，1 month， and 3 months after the onset of stroke using the Communication Fear Self⁃Statement Inventory （PRCA⁃24），and the latent category growth model was used to fit the types of trajectories of communication fear development.Logistic regression was used to analyze the predictors of different trajectories of communication fear.The trajectories of "persistently high fear of communication" and "declining fear of communication" were identified.Marital status，stroke type， self⁃care ability， anxiety status， depression status，FOIs and GRBAS affected the developmental trajectory of communication fear（<0.05）.Compared with the "declining fear of communication group"，full or partial dependence on tube feeding， depression，and negative anxiety were more likely to be classified as "persistently high fear of communication".Young stroke patients have different trajectories of communication fear，and medical professionals should pay attention to early swallowing rehabilitation and psycho⁃cognitive interventions in patients who are fully or partially dependent on tube feeding and have depression and anxiety.

youth； stroke； communicating fear； anxiety； depression； influencing factors； latent category growth model； trajectory of change

苏州市医疗卫生科技创新项目，编号：SKY2022120；苏州市“科教兴卫”青年科技项目，编号：KJXW2020011

张滢滢，主管护师，硕士

王海芳，E⁃mail：wanghaifang8519@163.com

张滢滢,王海芳,蔡建政,等.青年脑卒中病人交流恐惧变化轨迹及预测因素[J].护理研究,2023,37(21):3820⁃3825.

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.21.005

（2023-01-06；

2023-08-02）

WANG Haifang, E⁃mail: wanghaifang8519@163.com

（本文编辑 崔晓芳）