从“太阴之上，湿气治之，中见阳明”探讨慢性胃炎治验三则

朱 娣 唐可伟

慢性胃炎为常见病、多发病，其病位在胃，但多与脾有关，脾喜燥而恶湿，胃喜润而恶燥，燥润相济，方可实现脾运胃纳、脾升胃降之职。凡因脾胃燥润失调者，多见寒热错杂于中焦成胃痛或痞满。寒热错杂为慢性胃炎常见的证候，如因脾虚津液代谢失常且滋生胃热者，可按《素问·六微旨大论》篇“太阴之上，湿气治之，中见阳明”之法辨治，本文以理中汤、茯苓桂枝白术甘草汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤等三案为例，探讨其在临床治疗中的意义。

1 理中汤案

患者，女，61岁。因“剑突下牵及背部胀痛两月余”于2022年7月25日初诊。入院前两个月患者因饮食不节后见剑突下牵及背部胀痛，呈持续性发作，食后加剧，叹气减轻，少顷则又复增，伴嗳气，偶见返酸，晨起胃脘嘈杂，饮水则少。平素脘腹不温，夜喜保暖，大便偏软，每日一行，夜难入眠，心烦易怒。2022年5月25日胃镜检查示：慢性浅表性胃炎伴糜烂，食管孤立性静脉瘤。舌质暗、尖稍红，苔薄白腻、水滑，舌体胖大，脉沉而弦。西医诊断：慢性胃炎；中医诊断：胃脘痛，属太阴阳气不振，水停上中二焦，兼有阳明蕴热之候。治拟温阳化气，升清利水，取理中汤法。药用：生白术、炒白术各12g，干姜、生甘草各6 g，生晒参4 g，制半夏12 g，炒黄连2 g，炒谷芽30 g，7剂。水煎服，每日两次。8月1日二诊：药后，剑突下牵及背部胀痛、晨起胃脘嘈杂减轻，嗳气、矢气甚舒，大便转常，夜难入眠、心烦易怒依然，舌苔腻感及水滑感消失。此太阴阳气初复，水饮渐散之佳兆，当守原法继进，以增其效。上方加竹茹12 g，7剂。8月8日三诊：药后，剑突下牵及背部胀痛、晨起胃脘嘈杂消失，但夜难入眠、心烦易怒未平，舌脉同前。太阴阳气虽复，水饮且化，为防病势再起，仍以原法继进，巩固疗效。上方去竹茹，加杏仁（捣碎）10 g，5剂。

按语 《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》篇云：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤……脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”李杲认为脾虚气陷，挤压相火移位可以产生阴火，此为脾虚见火热证主要原因，临床可通过舌淡尖红、脉阳浮阴弱者辨析而找到不少端倪。同样，脾虚津液代谢失常且滋生胃热者亦有寒热夹杂之象，当以舌脉为断。本案患者舌质暗红，苔薄白腻、水滑，舌体胖大，脉沉而弦，考虑太阴阳气不振，水饮停聚之候。其中太阴阳气衰少，阴寒凝滞，故见脘腹不温，夜喜保暖；脾运失职，水饮内停，故又剑突下牵及背部胀痛，每因食后气滞明显，则见症状加重，叹气气机伸展，则症状缓解，然因病因未除，症呈持续性发作；脾气下陷，清阳不升，遂见大便偏软，每日一行；脾虚津液代谢失常而滋生胃热，遂又晨起胃脘嘈杂，饮水则少，偶见返酸，舌尖偏红。此外，患者兼有心肝阴虚，气郁化火之象，故见夜难入眠，心烦易怒。总以阳虚水停为主，遂仿补中益气之法取《伤寒论》理中丸“改丸为汤”，并合《金匮要略》半夏干姜散治之，另以黄连小量清泻阳明蕴热。二诊时入竹茹以平阳明冲气，三诊时入杏仁以畅上焦气机。药证合拍，故能服药3周诸症次第缓解。

2 茯苓桂枝白术甘草汤案

患者，女，41岁。因“胃脘痞满伴嘈杂饥饿感两周”于2023年1月14日初诊。入院前两周患者因感染新冠服用清热解毒类中药后见胃脘痞满不舒，辘辘有声，时嘈杂饥饿感，食后不解，偶见干咳。平素口淡乏味，夜难入眠，大便正常，末次月经12月26日。舌质暗，尖红，边齿痕，苔薄白，舌体大，脉沉弦数。西医诊断：慢性胃炎；中医诊断：痞证，属太阴水饮停聚，阳不入阴，兼有阳明蕴热之候。治拟化气利水，消痞散结，取茯苓桂枝白术人参汤法。药用：茯苓60 g，桂枝3 g，生白术、炒白术各10 g，生甘草3 g，姜半夏15 g，炒黄连1 g，苦杏仁、大豆卷各10 g，5剂。水煎服，每日两次。1月19日二诊：药后，胃脘痞满、嘈杂饥饿减少，夜寐改善，咳嗽偶作，口淡依然，舌脉同前。治守原法，上方去大豆卷，加炒谷芽30 g，5剂。1月25日三诊：迭进中药，胃脘痞满、嘈杂饥饿消失，夜能入睡，口淡未平，偶见嗳气，舌尖色红转淡。药证合拍，原法再进，上方去黄连，加竹茹10 g，5剂。

按语 《温热论》有云：“再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌……若白不燥，或黄白相间，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。”叶桂认为慢性胃炎或痛或胀，可有寒热不同属性，均需验舌以判断疾病的归属，凡据舌辨为素属中冷者，不可滥投苦泄。本案患者胃脘痞满不舒，辘辘有声，口淡乏味为寒，嘈杂饥饿为热，寒热错杂，当遵叶氏从舌论治。其人舌质暗、尖红，边齿痕，苔薄白，舌体大，脉沉弦数属于太阴水饮停聚，兼有阳明蕴热之候。其中太阴水饮停聚，脾胃升降失常，上见干咳，中见胃脘痞满不舒，辘辘有声；脾胃开窍于口，水饮循经上逆，故见口淡乏味；卫阳不得由表入里，故又夜难入眠；脾虚津液代谢失常而滋生胃热，则见胃脘饥饿嘈杂，食后不解。总以太阴水饮停聚为本，阳明蕴热为标，故以苓桂术甘汤合半夏化气利水，消痞散结，同时，半夏又有引阳入阴以达安神之效，另以杏仁通调水道，黄连清泻阳明蕴热，诸药合用，终达水利、痞开、热除之功，故药效较满意。

3 厚朴生姜半夏甘草人参汤案

患者，男，31岁。因“饮酒后心下痞满两周余”于2022年7月18日初诊。入院前两周患者饮酒后出现心下痞满，呈持续性发作，食后加剧，偶因嗳气则减轻，症甚之时见胃脘嘈杂、吞吐酸水，但不频繁，虽服雷贝拉唑钠肠溶片治疗，症状未见明显改善。从事教育工作，易于多思善虑，平素大便偏干，二三日一行。2022年7月6日胃镜检查示：贲门撕裂，慢性非萎缩性胃炎。舌质暗淡，边齿痕，苔薄白腻，舌体胖大，脉弦涩。西医诊断：慢性胃炎；中医诊断：痞证，属太阴酒湿困阻，气机不畅，兼有阳明蕴热之象。治拟燥湿消痞，理气和胃，取厚朴生姜半夏甘草人参汤法。药用：厚朴12 g，炮姜3 g，制半夏12 g，生甘草、生晒参3 g，生白术30 g，枳壳10 g，杏仁（捣碎）、竹茹各10 g，炒谷芽各30 g，7剂。水煎服，每日两次。8月31日二诊：服药3剂，胃脘嘈杂、吞酸消失，再服两剂，心下痞满大少，又服2剂，大便转为每日一行，遂未再诊。然因患者平素嗜好饮酒，杯中之物，如数家珍，近日调摄不慎以致心下痞满、嘈杂，返酸等症复作，且因工作调动，操劳有加，夜卧时寐时寤。舌脉同前。药证合拍，仍守前法，以达湿化气畅之功。上方去炒谷芽，加淮小麦30 g，7剂。此后两个月患者又因工作辛劳，思虑过度，心下痞满再现，但病机已转，故改柴平汤善后。

按语 本案患者以心下痞满为主诉，伴胃脘嘈杂、吞吐酸水、大便干燥等一派热症，易从清热和胃入手，然观其舌发现舌质暗淡，边齿痕，苔薄白腻，舌体胖大，非“或黄，或浊”，亦非“或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹”之类，结合脉弦涩，断为阴证，为太阴酒湿困阻，气机不畅之候。其中，湿遏气机，脾胃升降不利，故见心下痞满，呈持续性发作，且因嗳气之后湿浊暂动而见症状缓解；水湿布散障碍，则见大便偏干，两日一行；患者长期饮酒，太阴湿化太过，脾虚津液代谢失常而滋生胃热，遂又见胃脘嘈杂、吞酸。总以湿遏气机为主，故取《伤寒论》厚朴生姜半夏甘草人参汤合《脾胃论》枳术丸改丸为汤治之。本案燥热不甚，舌尖亦不红甚，遂仅取竹茹平冲降逆，并杏仁下气通便。药后，其症虽除，然因病根未拔，嗜好未除，故见反复发作。三诊时患者因病因不一，病机有转，遂改以柴平汤法善后。

4 小结

《素问·天元纪大论》篇云：“太阴之上，湿气主之。”本条虽以五运六气释之，但可引申为湿为太阴病的特征。湿有生理之湿与病理之湿。如生理之湿突破生理调节功能，产生太过或不及状态，皆可致病，前者为湿病，后者为燥病。“太阴之上，湿气治之，中见阳明”，此生理之湿，湿化太过，不仅产生湿病，且向其相表里的阳明转化而见燥热之象，此即物极必反之意。此时患者既可表现为太阴湿病，又可表现为阳明热病，且以太阴湿病为主，故其舌色多淡，或淡中偏暗，舌边可见齿痕，舌体或大或不大，舌苔或腻或不腻，脉多沉弦涩，或欠流利，当与寒热夹杂，虚实互兼的半夏泻心汤证舌色偏红，苔黄厚腻，脉滑相鉴别。

病理之湿，当为广义之湿，可包括水、饮、痰、湿等诸多病理因素，因此，治疗大法不可拘泥治湿一端，例如散饮、化痰亦为常用方法，其中案三从湿立论，案一、案二从饮立论即为此意。治湿之法当以使水饮实现“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱”之正途为要，所以治疗内湿除了淡渗通利之法，尚需配伍升提水气之品，笔者认为，生白术其性向上，又入中焦，故有此功，而本品麸炒之后虽增健脾之力，但可减弱升散之性，故仅用于健脾止泻，因此案一、案二、案三选用生白术即为升散水气之意。由于湿为阴邪，易阻气机，损伤阳气；苦寒之味，其性向下，又易败伤胃气。因此，虽然太阴病日久有转化阳明之势，但用清解之剂当需注意剂量，且要中病即止，本文对于黄连、竹茹使用即为此意。总之，慢性胃炎见寒热错杂证候者，除了识症，更需验舌、辨脉，方可明确疾病病位、属性及其真假，方不误诊。