夯基础 筑基石 德清县扎实推进基层卫生健康试验区建设

朱振国

德清县位于浙江北部，地处长三角腹地，总面积936平方公里，辖8个镇、5个街道，户籍人口44万，常住人口54.86万。截至2021年底，全县拥有各级各类医疗卫生机构278家，省级医疗机构1家，县级公立医疗卫生单位153家，民营医疗机构124家。其中武康健保集团下辖县人民医院、县中医院、8家镇卫生院（街道社区卫生服务中心）及76家村卫生室（社区卫生服务站）；新市健保集团下辖县第三人民医院、4家镇卫生院及55家村卫生室（社区卫生服务站）。目前，全县基层医疗卫生机构实际在岗医务人员901人（在编533人，编外368人），每千人基层卫生人员数量为1.64人，基层医疗卫生机构门急诊人次占比达70.1%，医保基金结余留用2677万元。

1 主要做法

德清县紧紧围绕党的新时期卫生与健康工作方针的要求，针对综合医改突出问题，以浙江省基层卫生健康综合试验区建设为契机，结合自身实际和基础优势，确定建设重点和突破任务，积极争取地方党委政府和部门支持，先行先试，大胆探索，不断提升医疗水平、服务质量、管理效率和群众满意度，努力打造基层医疗卫生健康服务德清样板。

1.1 “三改”破难全方位提升基层健康管理效能

1.1.1 让基层“同质化”“一体化”

出台全省首个《美丽村卫生室建设与服务规范》，制定《德清县美丽村卫生室“十四五”建设规划》，全部实行机构设置、人员配置、工作任务、业务考核、财务管理、工作制度、药品采购“七统一”的紧密型一体化管理。同时，将县级医院的整理、整顿、清洁等“7 S”标准管理嵌入美丽村卫生室建设，进一步提升工作和人文环境。依托浙大邵逸夫医院全科医学，创新全科医生教学共同体暨农村社区医生培养新模式，建立云实训平台、县域实训中心和12个基层实训点，对县乡在岗217名全科医生进行分层递进培训，已线下培训90期，参训2 000余人，线上学习累计8万余小时。

1.1.2 让基层“多干活”“干好活”

实行医共体医保总额预算，将医共体、民营医院、县外就医的医保费用打包，由医共体统筹管理使用。建立“结余考核留用、超支合理分担”的激励约束机制，重点考核县域医保基金支出率和次均费用控制。实施与考核挂钩的医共体书记院长年薪制和医共体工资总额制，促使县乡医疗机构目标一致、主动控费，医务人员自觉规范诊疗行为，减少大处方等过度诊疗[1]。试点全市率先将“两慢病”分级诊疗工作成效和医保奖励资金分配挂钩，较好发挥了医保对分级诊疗的激励引导作用[2]。基层医务人员平均收入从2018年的10.2万元提升到2021年的17.0万元。县乡医务人员收入差距逐年缩小，县级医院、基层医疗机构医务人员年均收入比从2 ∶ 1缩小至1.5 ∶ 1。

1.1.3 以营养健康村守护“健康线”

建设营养健康村，并出台全国首个《营养健康村建规范设》地方标准，成立由疾控、基层医务人员、家庭医生团队、志愿者组成的营养指导队伍，积极推动“合理膳食行动”。开设营养健康门诊，推行营养健康积分制，借助社工力量做实积分推广、积分计算与兑换礼品等工作，并结合村“美丽庭院”评选、垃圾分类等工作，提高群众参与积极性。居民超重肥胖率由2018年的44.5%下降到2021年的28.2%，营养健康知识知晓率、行为形成率由28.6%、21.8%上升到45.0%、40.5%。目前，在洛舍镇砂村“营养健康村”成功创建基础上，全县13个镇（街道）均已试点开展“营养健康村”建设，力争2025年实现营养健康县域全覆盖。

1.2 “三合”聚力全周期提升基层健康服务水平

1.2.1 医防融合慢性病管理更规范

建立浙江省慢性病防制研究基地，基于慢病数据库基础数据、健康评估结果及慢病管理应用反馈数据，建立以“健康指数”为核心的“两慢病”精密智控平台，开发健康画像、健康干预、健康响铃等应用[3-4]。目前，智能检索健康画像42万份，慢病线索2 227条，待管患者10 647人，异常提醒100万余次，转诊指征865条，转诊回复3 897次，智能评估5 579例，智能电话6 187个，短信提醒6 685次。率先在全省实施12种高血压、高血糖、高血脂基础药物免费使用民生项目，实现“三高共管”，累计3万余名慢性病患者受益，财政共计投入1 200余万元。

1.2.2 医疗联合常见病就医不出乡

加强慢性病全-专联合门诊和联合病房建设，上级医院专家定期下基层，参与门诊、转诊、带教、培训、查房等工作，提升基层医生的业务水平和服务能力[5]。目前，全县基层卫生院慢病一体化门诊覆盖率达66.7%以上。医共体牵头医院、基层机构、县级疾控中心的功能定位和责任分工进一步明确，牵头医院发挥专科优势，基层机构提供连续性健康管理，县级疾控中心开展指导和数据分析，从而形成了较好的内部联动工作机制。同时，设立连续医疗服务中心，提供省县镇三级医疗机构转诊、专家联系、出院回访等连续服务。

1.2.3 迭代升级持续深化医养结合

探索“家庭病床”新模式，制定家庭病床管理办法，对脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等10个病种的患者可建立家庭病床，并根据存在的基础疾病进行监测管理。同时，设立“老人服务关爱地图”，将县域内照料中心、康养机构、老年活动场所等一一呈现在数字地图上，老年人家庭可通过“我德清小程序”查看养老服务资源分布情况，便捷快速匹配查找所需的养老服务。推动老年健康省级试点建设，启动老年健康服务五大专项行动，完成口腔健康评估13 048人，营养不良风险评估12 824人，认知功能评定11 251人，情感状态评估11 122人。

1.3 “三真”夯基全要素提升基层健康保障能力

1.3.1 财政真投入

建立“专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩”的内部管理新模式，县财政对基层基本公共卫生服务资金和基层医疗卫生机构财政补偿机制改革的补助资金总投入逐年增长，2021年度财政对基层医疗卫生机构投入达1.48亿元，同比增长25%。

1.3.2 硬件真改善

推进乡镇卫生院标准化建设，分类实施基层医疗卫生机构医疗设备填平补齐和升级换代，强化基本医疗服务能力，满足当地常见病、多发病诊治需求。80%的乡镇卫生院恢复或新开展了一二级手术，实现国家优质服务基层行标准创建全覆盖。同时，构建急救调度、院前急救、院内抢救“绿色通道”，在镇（街道）设置基层院前医疗急救站点，增加和均衡院前医疗急救资源，缩短县域急救半径，提升医疗应急救治反应时间。

1.3.3 队伍真下沉

由医共体对县乡人员自主招聘、统筹使用，实现有序流动。聘任县级业务骨干担任乡镇卫生院副院长，累计选派200多名县级专家每周2～3天驻点排班在卫生院联合门诊和联合病房工作，切实改变以往个别专家一周下派一天的松散帮扶局面。组建“1个专科团队+N个签约团队”的团队结构模式，医共体牵头医院专家直接参与并提供技术支撑和业务指导，增强基层家医签约团队服务能力[6]。

2 存在问题

前期试点工作虽取得一定成效，但也存在一些问题与不足。一是基层卫生人员总量不足，增量缓慢。疫情发生以来，普遍存在基层卫生人员紧张，工作负荷较重等情况。二是医保和财政等部门新政策突破难度加大。受经济发展形势、医保统筹管理等因素影响，在新争取财政加大投入，或体现向基层倾斜的医保政策存在较大难度。三是基层医疗卫生机构医疗服务能力有待进一步提升。基层专科能力和住院服务能力不强，部分基层医疗机构虽然设置了外科、儿科、妇科、康复科、口腔科等临床专科，但日常诊疗量少，服务效率不高。

3 下一步重点工作

以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领，深入学习贯彻落实党的二十大精神，围绕“县强、乡活、村稳”的改革目标，坚持保基本、强基层、建机制，以公平可及为出发点，以能力提升为立足点，以体制机制创新为支撑点，继续高标准推进基层卫生健康综合试验区建设，切实提高基层防病治病和健康管理能力。

3.1 持续深化县域医共体内涵建设

稳步推进医共体人事薪酬制度改革，推进书记、院长年薪制、总会计师制度建立，出台医共体绩效评价考核方案，加强考核的全面性和系统性[7]。建立牵头医院临床学科紧密托管卫生院病区机制，加快深度整合和差异发展，持续提升基层医疗机构的服务能力。加强县域医共体外部治理、内部管理、综合改革和党建等重点工作。

3.2 持续提升基层服务能力和质量

加快基层医疗卫生机构设备填平补齐和升级换代，配置适合常规用途的医疗设备和适应特色专科发展的医疗设备，聚焦“一老一小”，坚持中西医并重，培育基层医疗机构特色专科，实现“一院一品一特色”，保障基层“下转患者接得住”的能力不断提升。以巡回医疗、定期门诊等方式，结合云诊室、云药房等远程医疗手段，弥补部分村卫生室服务能力的不足。

3.3 持续加强基层卫生人才队伍建设

完善医疗人才引进政策，加大基层人才招引力度、医学生定向培养力度，加快推动基层单位人员新老交替。加强全科医生培养，重点打造教共体建设全国品牌，健全“全科医生教学共同体”业务培训、考核评估、人员晋升等长效机制[8]。

3.4 持续推动数字化服务能力提档升级

利用人工智能技术开展影像学和临床辅助诊断，在基层卫生院实现全覆盖。以“健康指数”为核心的“老年人两慢病健康数字服务”项目为基础，以“两慢病”一体化门诊为切入口，打造“两慢病”数字化改革最佳应用[9]。推进家门口健康驿站（智慧健康站）建设，打造一批城乡“15分钟健康服务圈”。