选择性神经根阻滞联合推拿手法治疗腰椎间盘突出症60例

陈成然 许祥明 姚恩锋 郑功胜

腰椎间盘突出症是骨科临床常见疾病，主要表现为腰部疼痛、活动受限，向下肢放射痛、麻木等症状，甚至出现下肢肌力减退、肌肉萎缩，病情较重时严重影响患者工作及日常生活。目前主要治疗方法包括手术和保守，疗效不一，手术治疗一般费用较高，远期效果不佳，易复发，绝大部分患者首选保守治疗[1]。我科采用C臂机引导下经椎间孔选择性神经根阻滞联合推拿手法治疗腰椎间盘突出症，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2020年10月至2022年3月收治的腰椎间盘突出症60例，均经CT或MR确诊。排除标准：腰椎局部感染，凝血功能障碍，明显的侧隐窝或腰椎管狭窄，脊柱肿瘤或结核，妊娠期或哺乳期。男35例，女25例；年龄21～72岁，平均（45.5±0.6）岁；病程平均（4.5±0.5）年；临床表现：单纯腰痛23例（38.3%），腰及两侧下肢疼痛、麻木9例（15.0%），腰及一侧下肢疼痛、麻木28例（46.7%）；L3～4节段突出12例（20.0%），L4～5节段突出22例（36.7%），L5至S1节段突出20例（33.3%），L4～5、L5至S1两节段突出6例（10.0%）。

1.2 治疗方法

60例患者均完善各项检查（如凝血功能、生化全套、心电图等），后采用C臂机引导下经椎间孔选择性神经根阻滞联合推拿手法治疗1次。

1.2.1 神经根阻滞具体操作

患者取侧卧位，患侧朝上，在C臂机透视下正侧位定位病变节段，确定穿刺进针点，做好标记，术区常规消毒、铺巾固定，在脊柱后正中线旁开7～11 cm向上1.5～2 cm处，进针点周围皮肤局部浸润麻醉效果达成后，在C臂机透视下，用18 G外套管及20 G钝头穿刺针缓慢进针，针尖抵达小关节突位置，C臂机透视正侧位经椎间孔到达神经根出口处，回抽无脑脊液及血液后，用2 mL碘佛醇注射液行神经根造影，透视下明确目标神经根，注入阻滞液（由复方倍他米松注射液1 mL+甲钴胺注射液500 μg+维生素B12注射液1 mL+0.2%利多卡因利多卡因5 mL+0.9%氯化钠注射液20 mL组成）。注入过程中如有胸闷、气促、头晕、心慌等不适症状，立即暂停注射，予吸氧、加速补液等对症处理，一般不适症状3～5 min消失，消失后再缓慢向目标神经根注入剩余阻滞液。注射完毕后，患者取仰卧位休息10 min，配合推拿手法治疗。

1.2.2 推拿手法治疗

常规采用被动直腿抬高法、牵引法、斜扳法、滚摇伸腿法、牵抖法等手法治疗。① 被动直腿抬高法：患者取仰卧位，术者一手把持患肢小腿部，另一手手掌置于患侧膝部，且使足背伸，逐步增大抬高度数，动作重复进行。② 牵引法：患者仰卧位，予以放松，助手站立于患者头部，双上肢通过腋下固定住患者，术者站立于患者床尾部，扶患者双腿，行持续牵引。③ 斜扳法：患者侧卧位，医生站在患者腰边，用左手压住患者肩部向前推，右手抱住患者髋部大腿牵引后伸，使腰部扭转。术者换另一侧再重复此操作。④ 滚摇伸腿法：患者取仰卧位，术者再站在患者右侧，用右手扶住小腿，左手用力按压膝关节，牵引后伸，使右腿迅速伸直。术者再换另一侧重复行操作。⑤ 牵抖法：患者取俯卧位，患者双手固定于手术床头，术者站立于患者尾侧，用力扶住固定患者的小腿并抖腰。一般根据患者腰椎间盘突出节段、体质、年龄等状况辨证选用2～3种手法治疗，如身体强壮者采用被动直腿抬高法、牵引法、斜扳法，身体瘦弱者采用被动直腿抬高法、滚摇伸腿法、牵抖法等，每个手法治疗时间约5 min。施行手法治疗过程要轻柔，避免暴力手法，根据患者不同体质调整手法强度。推拿手法治疗完毕后，平躺5 min后将患者推回病房卧床休息。治疗后3周内避免剧烈运动，3周后逐渐增加活动强度，逐渐恢复到正常生活。

1.3 疗效评价标准

采用改良MacNab评价。优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

2 结果

60例患者治疗过程均顺利，治疗中及治疗后未见明显并发症；均获随访，随访时间6个月。优18例（30.0%），良15例（25.0%），可12例（20.0%），差15例（25.0%），优良率55.0%，有效率75.0%。

3 讨论

腰椎间盘突出症病理机制为腰椎间盘突出纤维环破裂，突出髓核压迫神经根和髓核成分对神经纤维的化学刺激[2]。多数患者经过严格保守治疗，症状可缓解，但仍有部分患者需进一步采取治疗方法[3]。神经根阻滞联合推拿治疗具备以下优势：① 阻滞液配制合理。阻滞液中复方倍他米松是一种消炎作用极强合成皮质类同醇，能降低细胞和细胞膜的通透性，有效减少炎性物质渗出，减轻神经根水肿，且其作用时间较长，一般持续作用时间4周以上。甲钴胺是一种内源性辅酶B12，能提高神经纤维的兴奋，恢复神经键的传达，促使受损神经恢复。维生素B12能促使受限神经恢复，用于治疗三叉神经痛、坐骨神经痛等神经痛。利多卡因具有止痛、麻醉作用，使局部血管扩张，提高致痛物质的排泄速度，从而减轻患者疼痛。四种药物共同作用达到消除神经根水肿、止痛，促使神经恢复功能。② 给药方式恰当。本操作属于局部靶向给药，靶向给药治疗局部药物浓度高，起效快，效果好特点。③ 本组在C臂机透视下操作，对腰椎间突出需治疗节段间隙进行精准定位，为靶向精准治疗提供准确定位基础；C臂机成像及时清晰，时时掌握穿刺针到达的位置，避免盲目穿刺给患者带来疼痛及医源性损伤，大大降低操作风险。④ 灵活应用辨证推拿手法，可有效纠正患者小关节紊乱，解除局部肌肉痉挛，使受累神经根粘连得到一定程度松解，改善局部组织血液循环，促使炎症介质吸收，减轻患者疼痛。

神经根阻滞联合推拿治疗应注意以下几点：① 腰椎间盘突出的影像学节段与临床症状相对应，效果理想；但若只注重腰椎间盘影像学表现，而忽视临床症状和体征，易导致操作失败，值得警惕。② 单节段腰椎间盘突出症疗效优于多个节段腰椎间盘突出症，行神经根阻滞选择症状明显节段进行操作，一般选择一个节段操作，由于在局部麻醉下操作，无法行多个节段操作。③ 对于腰椎管狭窄或较严重椎体不稳定，再加自身代偿及平衡性较差，往往效果不佳。④ 对于糖尿病尤其血糖控制不佳患者慎用，由于神经阻滞液应用了糖皮质激素，易引起反应性血糖升高，导致感染等并发症的发生。

本文结果显示，在C臂机引导下经椎间孔选择性神经根阻滞联合推拿手法治疗腰椎间盘突出症效果满意，能有效改善患者临床症状。