重度经外周静脉穿刺的中心静脉导管拔管困难1例原因分析及处理对策

胡胜男 俞新燕 吴 怡 王慧勤 周 萍 高利琴

长期留置经外周静脉穿刺的中心静脉导管（PICC）存在较多潜在并发症，其中PICC拔管困难指由于各种原因引起的导致拔管过程中出现导管牵拉感或弹性回缩等异常现象，使导管不能顺利拔除，一旦发生拔管困难，易造成患者心理负担，增加患者不良情绪。我院收治1例化疗结束后PICC拔管困难患者，现将其原因分析及处理对策总结如下。

1 临床资料

患者，男，66岁，病理诊断为左下肺低分化鳞状细胞癌，手术化疗后发现肝转移，医嘱予替雷利珠单抗注射液免疫治疗联合白蛋白结合型紫杉醇化疗。于2021年6月28日，在超声引导下经右上臂贵要静脉置入BD 4F单腔三向瓣膜导管，置管过程顺利，导管内置39 cm，外露5 cm，胸部X线定位提示导管尖端位于上腔静脉下段。留置导管期间完成两周期静脉化疗疗程，按时正规维护，输液速度正常，穿刺口无渗液，冲洗导管及回抽回血均正常，无单向阀门式或“机械活瓣”表现等导管功能障碍。8月10日，遵医嘱予拔除PICC导管，拔管过程中出现拔管困难，拔出29 cm时突然阻力增大，此时导管体内长度为10 cm，导管有明显牵拉感，导管弹性回缩。拔管困难根据难易程度可分为四级：Ⅰ级为拔管过程中无牵拉感；Ⅱ级为拔管过程中有牵拉感；Ⅲ级为拔管过程中有牵拉感，并出现弹性回缩；Ⅳ级为拔管过程不畅，无法拔出[1]。本例患者为Ⅳ级拔管困难。尝试多种方式后无果，最后经由静脉治疗护理中心护士和介入科医生多学科团队合作，利用“泥鳅导丝”联合5Fr微插管鞘技术，成功拔除PICC导管，整个过程历时约5 h。

2 原因分析

PICC拔管困难的原因主要有血管痉挛和血管收缩、纤维蛋白鞘形成、导管异位、血栓形成等[2]。本例拔管困难的难点在于患者无任何症状，拔管困难级别为Ⅳ级，护士需要具有专业知识和丰富临床经验，借助超声、透视等辅助检查，准确判断发生拔管困难的原因，采取正确的处理方法。

2.1 血管痉挛和血管收缩

拔管时，一些患者会产生过度紧张、焦虑、恐惧情绪，使交感神经兴奋性增强，引发血管痉挛或血管收缩，当出现拔管困难或拔管疼痛时，患者紧张、焦虑、恐惧的情绪加剧，会进一步加重血管痉挛、收缩。本例患者从出现拔管困难到导管拔除成功，总时长5 h，处理拔管困难前期，护理人员积极做好解释工作及心理护理，患者情绪稳定，后期患者因疼痛、疲劳等因素略有烦躁情绪，但对护理人员工作表示肯定，无抱怨情绪，经过安抚后能积极配合后续拔管措施，彩色多普勒超声检查示血管充盈良好，排除患者因血管痉挛、收缩导致的拔管困难。

2.2 导管相关性静脉血栓形成

恶性肿瘤是血栓形成的重要危险因素，肿瘤患者血栓的出现与PICC有关[3]。本例患者置管过程顺利，导管末端位于美国输液护理协会推荐最佳位置，置管前3周、置管当日、置管后3周检验D-二聚体指标均在正常值范围内；血管彩超显示血管血流信号正常，右侧锁骨下静脉、右上肢静脉管腔未见血栓形成；且血管造影下也未见导管尖端血栓样改变，故排除血栓的可能性。

2.3 导管异位

对于导管异位所致的拔管困难，主要由血管畸形和静脉压力增高所致。而本例患者拔管前导管回抽血顺畅，拔管过程中首次出现拔管困难时，导管体内长度为10 cm，超声显示距离置管口上方8 cm处反折，考虑为拔管后弹性回缩形成，排除其他导管异位引起的拔管困难。

2.4 纤维蛋白鞘形成

纤维蛋白鞘是由细胞成分和非细胞成分形成的膜状物包裹于PICC导管表面，导致导管功能异常及拔管困难。起始于导管与静脉壁的接触点，并与静脉壁紧密相连即使导管拔出也不易被移除。纤维蛋白鞘在置管24小时后开始形成，5～7天即可沿导管延伸达到导管全长包裹[4]。纤维蛋白鞘的形成与血栓关系密切，早期形成的纤维蛋白鞘能够被药物溶解，后期则形成致密纤维结缔组织包裹于导管表面，甚至引起导管与血管壁粘连，导致PICC拔管困难。PICC纤维蛋白鞘黏附程度与留置时间呈正相关[5]，留置时间越长，静脉黏附越牢固。目前针对PICC形成纤维蛋白鞘的影像学诊断主要通过静脉造影或彩色多普勒超声监测。静脉造影对纤维蛋白鞘的辨别指征为数字减影血管成像技术（DSA）下可见沿体内导管外壁走形的线样、柱状或不规则状高密度影，包裹体内导管末端及侧孔，造影剂向上反流[6]。本例患者留置导管43天，留置期间未出现导管失功情况，在解除导管弹性回缩形成反折等原因后仍拔管困难，结合后期DSA检查可明确引起该患者拔管困难的原因为纤维蛋白鞘形成。

3 处理对策

3.1 第一阶段

拔管困难当天静脉治疗护理中心护士经评估后遵医嘱予拔除导管。拔管初始无阻力，拔出29 cm时突然阻力增大，此时导管体内长度为10 cm，导管有明显牵拉感，导管弹性回缩，无法顺利拔除，考虑PICC拔管困难，未强行拔管。立即向静脉治疗护理中心护士发起会诊申请，同时安抚患者情绪，做好心理护理，避免紧张、焦虑、恐惧情绪加剧，同时结合置管侧肢体按摩，促进血管扩张，再次尝试拔除导管，仍然拔管不成功。

3.2 第二阶段

① 超声探查，导丝支撑：在排除静脉内血栓形成基础上，经多普勒彩超检查置管侧上臂血管中导管情况，提示距离置管口上方8 cm处血管内导管有反折现象，决定借助无菌塞丁格导丝支撑将反折导管先捋直再拔管。考虑导丝和导管长度不匹配，故进行导管修剪。具体操作：协助患者取平卧位，右上肢外展90°，下垫止血带，严格消毒，无菌操作。将单独包装的原装无菌塞丁格导丝通过外露导管置入留于体内的导管中。借助导丝支撑力，将反折导管捋直，将PICC导管和导丝一起缓慢向外拔，尝试多次仍未拔除成功。② 溶栓治疗：超声动态监测牵拉导管时可见穿刺点上方8 cm附近的血管壁被牵拉，分析为纤维蛋白鞘形成。据报道，诊断为纤维蛋白鞘时需及时使用尿激酶[7]。本例患者遵医嘱使用5 000 U/mL的尿激酶溶液2 mL溶栓治疗，在已经剪断的导管上连接延长管进行，半小时后使用“让步法”和“旋转法”尝试拔管，导管嵌顿仍不能拔出。

3.3 第三阶段

请介入科医生会诊，透视下确认PICC导管无折叠、扭曲。在DSA室从导管注入造影剂时显示尖端有团块包裹，此时，导管尖端离置管口约8 cm。静脉剥离术、静脉切开是拔管困难的最后办法，但这些方法创伤大，不作为首选方法。通过静脉治疗护理中心护士与介入医生多方商讨后决定采用微插管鞘联合泥鳅导丝的方法来尝试拔除PICC导管。泥鳅导丝（Radifocus导丝M标准）是行全脑血管造影、血管支架植入术所用导丝，虽然直径有0.035英寸，但表面光滑，遇液体会更加光滑，头端呈自然卷曲状，质软，不易刺破导管。具体操作方法：沿导管引入5F微插管鞘（长11 cm），将导管与血管内膜逐步分离粘连，尝试将导管拔出但未成功。再将5F微插管鞘沿PICC导管缓慢旋转插入血管，动作轻柔，防止将静脉撕破；再经PICC导管插入泥鳅导丝，方法为打开泥鳅导丝后，在泥鳅导丝21 cm（在剪断导管剩余长度16 cm基础上再加5 cm）处做好标记，将泥鳅导丝软端弯头向前穿入PICC导管内，在泥鳅导丝标记处送至PICC剪断处时开始旋转进入，使泥鳅导丝头端从PICC前段三向瓣膜侧孔穿出2 cm，之后将PICC导管和泥鳅导丝通过血管鞘一起缓慢回撤，遇阻力时旋转外拔，切忌粗暴，多次尝试最终成功将PICC导管完整拔出体外。查看导管无破损，前端无纤维蛋白鞘剥离带出。拔管过程中患者无咳嗽、咳痰、胸闷、气促、呼吸困难等症状，生命体征平稳。穿刺点按压止血包扎，无出血，无肿胀，无肢体功能障碍。经过6个月电话随访，患者无不适主诉。