脑损伤术后并发大面积中毒性表皮松解坏死型药物疹患者1例的护理

叶凯丽 杨承雅 陈晓青

中毒性表皮松解坏死型药物疹（TEN）是重症药疹中最严重的类型，为抗生素、解热镇痛类、磺胺类等药物导致的一种严重免疫和过敏反应，发生率为0.4～1.3人/100万[1]。临床表现为高热，全身10%以上皮肤、黏膜出现大面积大疱、水疱以及红斑、糜烂、Nikolsky征（+），并伴大量渗出，极似烫伤样外观的严重皮肤病症。该病起病急，进展快，可伴发肺炎、中毒性肝炎、皮肤感染，甚至败血症，重症患者可因继发全身衰竭或感染致死，死亡率高达25%～40%[2]。我院收治1例颅脑损伤术后并发TEN患者，皮损松解创面＞50%、合并2处以上黏膜受累。现将护理体会报道如下。

1 病历摘要

患者，男，69岁。因“头部外伤术后50天，发热2天，皮疹1天”于2021年5月8日拟诊断“创伤性颅内出血（术后）、肺部感染、皮疹”收住入脑科重症监护室。入科时，患者主要表现为胸部及后背部皮肤大范围出现暗红色斑疹，颜面部及四肢可见散在病灶，皮肤科会诊后诊断为药疹，停用可疑药物，予甲强龙抗过敏，冻干静注人免疫球蛋白免疫支持、抗感染护肝、营养支持等治疗。实验室检查：白细胞计数5.6×109/L，红细胞沉降率76 mm/h，谷丙转氨酶329 U/L，白蛋白27.5 g/L，前白蛋白81 mg/L，急性生理与慢性健康评分15分，序贯器官衰竭评分3分。5月11日患者后背部水疱破溃，创面扩大融合伴渗血，颜面部斑疹增多伴水疱，烧伤·伤口中心诊断为中毒性表皮松解坏死型药物疹，PaCO260～65 mm Hg，予有创呼吸机辅助通气。5月15日，患者持续性低热，体温37.8～38.3 ℃。5月21日经左上肢置入经外周静脉置入中心静脉导管（PICC），行肠外营养与肠内营养联合营养支持。5月27日患者后背部皮肤部分上皮化，呼吸机辅助通气下持续气道高压报警，吸痰管置入阻力大，予重新置管。6月1日行床旁气管切开。6月4日全身皮肤大部分上皮化，期间创面分泌物细菌培养报告均阴性。6月27日呼吸机脱机成功，6月28顺利转康复医院。

2 护理

2.1 皮肤黏膜护理

2.1.1 松解创面及水疱的处理

及时有效处理松解创面是降低继发感染率和提高TEN成功救治率的重点环节。该病例初期全身皮疹伴红斑，逐渐演变为躯干、四肢、头面部为主的表皮剥脱渗出伴部分糜烂。责任护士观察并记录皮损进展，皮肤坏死松解及破溃糜烂面积、渗出液量和气味、有无新发水疱、新鲜表皮生长情况等；根据病情需求正确留取创面培养标本。使用中单翻身拍背，避免皮肤牵拉及减少受压，痂皮未自行脱落时，护理时不可强行撕脱。为缩短换药时间，同时安排两名护士处理创面，用5%碘伏消毒全身皮肤两次，特别注意腋窝、肘窝、关节窝、腹股沟等隐秘处和手掌、脚掌等易忽略处；渗液少的水疱及未破裂的小水疱，让其自然吸收，勿因医疗相关操作使其破溃，对于大疱，碘伏消毒后用无菌注射器行低位穿刺抽取分泌物，尽量维持疱壁完整并保持干燥；灭菌注射用水全身冲洗2次，红外线烤灯物理治疗，遵医嘱使用磺胺嘧啶银软膏、外用重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子凝胶联合莫匹罗星软膏混合后外涂，每日2次，用无菌医用纱布棉垫（20 cm×30 cm）覆盖皮肤，躯干处用棉垫（82 cm×1 000 cm）裹绕，吸收的渗液面积超过敷料2/3时及时更换，称重后记入24 h出量。换药时保护患者隐私，修剪患者指甲，运用腕部有衬垫型约束带加“乒乓球拍”保护性约束，约束带每两日清洗，防止搔抓造成皮肤破损[3]。患者血压监护袖带内衬无菌纱布，避免长时间测量。通过呼唤护理等人文关怀护理，促进患者苏醒。20天后松解表皮部分自然脱落，创面开始上皮化。

2.1.2 口腔及气道黏膜护理

生长因子可促进Kc、Fb和血管内皮细胞等修复细胞的增殖、分化、迁移和凋亡，还可影响细胞外基质构成，促进糖酵解和DNA、RNA及蛋白质的代谢，帮助受损组织重建塑形[4]。本例患者气管插管期间，面颈创面及口腔黏膜，每日多次予生长因子外喷，全颈部皮肤凡士林纱布覆盖并用干纱布减压保护，每日每隔6小时复方氯己定含漱液联合制霉菌素盐水行口腔冲洗及擦洗，确保口腔护理效果，吸痰动作轻柔，避免黏膜结痂掉落引起气道堵塞。以金霉素眼膏涂抹鼻腔保护。气管切开期间使用弹力纤维、通气海绵、魔术贴三部分组成的气管切开专用固定带，减轻系带对皮肤的压力，并用无黏性聚酯泡沫敷料保护后颈部皮肤，避免造成医疗器械相关压力性损伤。入院24天后，该例患者口腔及气道黏膜逐渐愈合，后期成功行气管切开。

2.1.3 双眼黏膜护理

患者眼结膜红肿，且有脓性分泌物，予眼科会诊，注意观察有无并发角膜穿孔、结膜粘连。每日完成0.9%生理盐水眼部冲洗两次，后予以妥布霉素地塞米松滴眼液联合红霉素眼膏每日4次滴眼，观察瞳孔时用生理盐水湿润的棉签轻拨，尽可能减少皮肤剥脱。眼睑红肿明显期，0.9%生理盐水湿润纱布覆盖双眼，预防侵入性感染。经上述处理18天后，患者双眼黏膜状况好转，双侧眼睑未见分泌物。

2.1.4 PICC穿刺口的护理

美国疾病预防控制中心发布的最新预防血管内导管相关感染指南表明，由于皮炎渗出液存在大量变性坏死组织和富含蛋白质，有利于病原微生物繁殖，且皮肤上存在细菌定植，发生导管相关性感染的风险随之增高。所以尽量选择与创面距离远的完整皮肤穿刺，用0.5%碘伏先浸润穿刺点周围皮肤，再以中心直径20 cm顺逆交替螺旋式消毒，保证消毒效果[5]。穿刺当天扩皮后少量渗血，用吸收性明胶海绵和开口纱布交叉覆盖加压固定导管。日常维护以穿刺点为中心直径20 cm以上，给予2%葡萄糖酸氯己定醇每12小时消毒1次，藻酸盐敷料覆盖穿刺口，予12小时更换纱布1次，用拆线剪出两条长条纱布15 cm×2 cm，环臂包扎在纱布外测，防止纱布滑落。该例患者住院期间未发生导管相关血流感染，外周及导管血培养均报告阴性。

2.1.5 发展性反馈皮肤管理

发展性反馈是指领导对员工提供有价值的信息，帮助员工学习、工作以及职业发展[6]。秉着以解临床问题为导向的服务理念，将该病例纳入本科室患者皮肤异常管理重点对象，每日将患者的皮肤转归情况以实图上传到群内，标明日期，由护士长、科室皮肤管理质控员，分析患者现阶段的皮肤情况并提出建议，切实解决护士“不会做”“不想做”的盲区，在监督反馈小组与责任护士之间就患者皮肤管理建立起了持续性反馈机制，让促进患者皮肤愈合、预防感染的措施真正落实到位。

2.2 全身综合护理

2.2.1 预防获得性败血症

实行保护性隔离，提高手卫生依从性，每日3次用双链季铵盐湿巾清洁物表，严防因经皮肤创面感染而出现败血症[7]。密切观察患者的意识、瞳孔，联合体温、收缩压、呼吸、心率、血氧饱和度，吸氧和意识状态等指标早期预警评估，其中任何1项改变均需新开展一次总体性评估[8]。准确采集血液、痰液及创面分泌物培养，送细菌培养及药物敏感试验，保证合理使用药物，注意观察抗生素相关性并发症。记录24小时出入量，观察是否有蛋白、血糖、电解质紊乱、体温异常以及肝肾功能、心肌受损，预防组织灌注不良。患者早期出现应激性高血糖、低钠血症等，责任护士将问题及时报告，对症处理。经积极护理干预，本例患者未发生败血症。

2.2.2 血流动力学及目标体温管理

连续监测患者血压、心率、心律、血乳酸等指标，定期行床旁心脏超声，动态监测患者血流动力学变化，输液泵控制输液，进行精细化液体管理，确保体液处于平衡状态，维持平均动脉压＞75 mm Hg[9]。绘制体温曲线图，体温超过38.5 ℃予物理降温及抗生素治疗，补液支持，由于患者全身皮肤渗出严重，物理降温以冰帽为主。对于此患者，应慎用解热镇痛药，避免病情恶化。每4小时监测体温1次，评估物理降温效果。患者体温逐渐下降，出院时体温正常及血流动力学稳定。

2.3 双重营养支持（EN+TPN）

规范化的营养管理对改善患者临床结局尤为重要。营养管理包括营养评估、营养治疗和动态营养监测。本例患者入院后即采用营养风险筛查工具2002（NRS2002）、重症营养风险评分表（NUTRIC）等进行评估，患者处于高风险，营养科会诊后，以目标热量25～30 kcal/（kg·d）及Clifton公式估算患者每日所需营养能量，经喂养管以肠内营养混悬液（SP）20 mL/h初始速度滋养量喂养，48小时逐渐达目标喂养量1500 mL/d，患者应用糖皮质激素冲击疗法，容易继发应激性溃疡，留置喂养管期间观察胃液颜色、性状。每4小时进行喂养耐受性评估，预防不耐受现象的发生。药疹爆发期，由于皮肤糜烂面积大、渗液多、伴大量体液丢失，应进行目标体液管理，保护血管，建立PICC通路，通过个性化的肠外营养支持，防止底物的限制性代谢。对本例患者实施肠外、肠内双重营养支持，改善营养状态，避免因急性消耗期机体器官功能的损害加重。

2.4 Teach-back宣教及出院指导

因药疹松解创面愈合后皮肤仍有部分新鲜稚嫩，上皮化后瘢痕增生，指导家属在患者康复训练期间，继续为患者进行皮肤清洁、用药、保湿减压等护理。因重症监护室采取全封闭管理，患者及家属应激性心理障碍发生率高[10]，我们采用Teach-back宣教模式，通过现场示范、健康手册、小视频等方式对患者主要家庭照护者进行延续性指导，并在护理人员可视化下，照护者进行现场操作，对于理解错误或未理解的信息进行再次强调，满足家属的学习需求。同时将患者住院期间使用的相关药物分类整理为清单，根据药物的作用及副作用完善出院宣教，嘱咐患者1个月、6个月、1年神经外科及皮肤创口中心门诊随访，保证充足的营养供给，以满足患者获得更好恢复，提高生活质量。

总之，大面积中毒性表皮松解坏死型药物疹是一种起病急、预后差的重症药疹分型，临床治疗和护理面临难度。本例患者为脑损伤术后，并发坏死型药物疹皮损期护理重点为TEN松解创面及五官黏膜的皮肤黏膜护理，早期识别并预防败血症的发生，同时重视营养支持，注意人文护理，以科学的出院指导帮助患者顺利康复出院。