阿尔茨海默病患者行胃癌切除术后突发肺栓塞1例的急救护理

章 丹

胃癌术后肺栓塞发生率为1.08%，约为一般住院患者的10倍[1]。一旦发生肺栓塞，轻则增加患者住院费用，延长住院天数；重则患者会出现严重的呼吸困难、昏厥、休克甚至猝死[2]，与加速康复理念相违背。阿尔茨海默病（AD）又称老年痴呆症，是一种以认知功能持续受损或行为异常为特征的综合征。我科于2022年3月收治1例中度老年性痴呆胃癌患者，术后第1天突发急性肺栓塞，经快速筛查明确肺栓塞诊断，采取积极有效的抢救措施及精心护理，患者病情好转并成功出院，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者，女，81岁，入院日常生活活动能力（ADL）评分60分。BMI 29.1 kg/m2。入院体检：体温36.6 ℃，心率73次/min，律齐，呼吸17次/min，血压153/89 mm Hg。入院诊断：胃恶性肿瘤，阿尔兹海默病，原发性高血压，糖尿病。完善相关检查后行腹腔镜下胃大部切除伴胃-空肠吻合术加区域淋巴结清扫术。术后营养支持、补液、镇痛、抗感染、化痰等对症处理。术后第1天协助起床活动时患者气促，多语伴躁动，心率加快，血压及氧饱和度下降。予卧床休息，心电监护、吸氧。查血清肌钙蛋白Ⅰ和心电图无特殊异常。血气分析：pH值7.41，二氧化碳分压44.5 mm Hg，氧分压80.2 mm Hg，碳酸氢根浓度24.3 mmol/L。凝血谱7项：血浆凝血酶时间16.3 s，D-二聚体2 683 ng/mL。双下肢彩超：右下肢肌间静脉血栓。肺动脉CT血管造影术（CTA）：右侧肺动脉分支栓塞。予即刻依诺肝素钠注射液4000 IU抗凝，心内、呼吸、血管科急会诊。行下肢深静脉血栓滤器置入术，依诺肝素钠注射液4 000 IU皮下注射，每12小时1次抗凝治疗。术后第3天腹腔引流管有血性液体110 mL并伤口少量渗血，改依诺肝素钠注射液为4 000 IU皮下注射，每天1次。术后6天病情稳定后穿弹力袜下床。术后第10天腹腔引流液为20 mL淡黄色液体予拔除，术后11天出院。指导利伐沙班片10 mg口服，每日1次。出院1周电话随访，伤口愈合良好，无栓塞表现，进食半流质无不适。1个月后复查胸部CT无明显血栓表现。

2 护理

2.1 全程精细化静脉血栓栓塞症（VTE）风险管理

2.1.1 VTE风险评估及防范措施

指南[3]推荐普通外科患者住院期间发生VTE的风险会随着治疗方案改变和/或疾病进展而动态变化，建议护士在患者入院时、术前、手术当天、转科、出院以及病情发生严重变化时进行评估，并及时进行物理预防及药物干预。研究表明，在老年组，随Caprini血栓分级增加，肺栓塞风险逐渐增加，高危和极高危者发生肺栓塞风险分别是中危者的4.64和10.74倍[4]。该患者为老年肿瘤患者，BMI偏高，并有糖尿病史导致患者血液黏稠度偏高。术前Caprini血栓风险评估评分7分，极易并发血栓。护理上术前指导患者每天至少行走4次，每次至少250 m，做好安全陪护；每日饮水量＞1 500 mL；有效咳嗽训练，频率为每天3次，每次练习2～3次；缩唇腹式呼吸，每分钟7～8次，每次训练5分钟，每天训练3次；使用间歇性充气加压泵；教会患者进行踝泵运动，24小时穿压力梯度袜。由于该患者为老年AD患者，遵医行为差，术前并未24小时穿压力梯度袜，活动量较正常人少，导致肺栓塞发生。同时指南[3]还建议低风险及有出血风险的普通外科患者在术前1天或手术当天采用压力Ⅰ级（15～21 mm Hg）的间歇性充气加压泵，建议每天使用时间≥18 h，用于VTE的预防。患者1个月后复查肺动脉CTA和下肢静脉B超均无明显血栓表现。

2.1.2 AD患者的VTE早期识别

本例AD患者反应迟钝，语言能力减弱，在发生肺栓塞后，交流障碍，患者无法像正常人表达自己胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难等主观体验。在患者发生肺栓塞后，科室迅速组成AD合并肺栓塞护理小组，复习病情，在循证支持下，建立以化验、检查、体征为主的预警识别机制，防止肺栓塞加重。具体如下：① 监测D-二聚体指标。D-二聚体浓度是预测住院患者发生VTE的敏感指标[5]。该患者术前D-二聚体值正常，术后1天D-二聚体2 683 ng/mL，要警惕VTE的发生，在使用抗凝药物后，D-二聚体逐渐下降至出院前803 ng/mL。② 下肢B超及肺动脉CTA检查。研究[6]指出，超过50%的近端下肢深静脉血栓患者同时存在肺栓塞，超过80%的肺栓塞患者存在VTE。彩色多普勒超声是对疑似下肢深静脉血栓患者进行影像学检查的首选方法，无创、简易，敏感性及准确性均较高，而CTA是确诊肺栓塞的首选检查方法和“金标准”[7]。③ 护士观察。护士每班测量对比双下肢髌骨上缘15 cm及髌骨下缘10 cm腿围并记录，观察有无下肢突发肿胀、增粗、疼痛、皮温升高和肤色加深等下肢深静脉血栓的表现，如两侧肢体周径差＞0.5 cm，及时通知医生，警惕有VTE发生风险。如突然发生虚脱、面色苍白、出冷汗、咳嗽、咯血等症状，应警惕肺栓塞的加重[8]。该患者虽然在术后1天发生肺栓塞，但经过各检查指标及医护的观察判断，及时使用抗凝药和行下肢深静脉血栓滤器术，避免了肺栓塞的加重。

2.2 肺栓塞时的应急救治及安全转运

患者术后第1天协助起床活动时气促明显，心率126次/min，血压92/55 mm Hg，血氧饱和度86%，多语，表达不清。予卧床休息，安慰患者，加快补液，高流量面罩6 L/min吸氧，汇报医生。5分钟后心率110次/min，血压107/68 mm Hg，仍气促，躁动明显，减慢输液。启动多学科团队合作预案，抢救物品准备到位。心内科、呼吸内科会诊评估心肺功能，B超、CT室配合快速检查，血管外科会诊予药物抗凝并行下肢深静脉血栓滤器置入术。患者心率维持在100次/min，血压90/60 mm Hg以上，氧饱和度面罩吸氧95%以上时，充分评估和预判转运风险，转送介入室。转运由病房经管医生1名、血管外科医生1名及病区责任护士1名配合完成。转运前护士对转运设备进行检查，保证电源充足；连接转运心电监护，设置每3分钟自动测量血压1次，检查报警范围，并将报警音量开至最大；连接转运氧气，根据血氧饱和度调节氧流量；为预防转运途中患者躁动，将其双上肢软约束固定；检查各导管是否固定妥当；病区护士密切监测患者生命体征，如患者突发面色苍白、发绀、大汗淋漓甚至晕厥，应立即配合医生进行抢救。该患者安全转至介入室行下肢深静脉血栓滤器置入术，未发生肺栓塞加重表现。

2.3 出血风险评估及防范措施

根据外科住院患者出血风险评估表，该患者术后应用抗凝药物，为高风险患者，需警惕出血发生。护理措施如下：① 观察有无出血征兆。除常规监测生命体征，血小板计数，观察腹痛、腹胀、呕血、便血、淤血、引流管是否有血性液体引出等出血现象外，还应从细微处观察病情。该患者在伤口引流管内血性液体增多之前，出现精神不振现象，心率在正常范围但较前增加10～15次/min，护士询问患者诉有疲乏感，应考虑有出血先兆，及时将情况反映给医生。在出现腹腔引流管有血性液体110 mL并伤口少量渗血时，护士除生命体征、腹部体征观察外，每15分钟挤压引流管1次，防止引流管堵塞，妥善安置管道，防止引流管折叠、扭曲，记录尿量，及时汇报医生，配合处理。期间对伤口加强换药，用弹力绷带加压包扎，留取伤口引流液做细菌培养，根据结果调整抗生素种类及剂量，避免伤口感染。② 抗凝期每两天监测活化部分凝血活酶时间及血小板的变化。③ 鱼精蛋白备用以紧急对抗低分子肝素引起的出血。④ 做好避免诱发出血的健康宣教：卧床休息为主，禁止肺部叩打，避免磕碰，使用软毛牙刷，进食温凉半流质，避免腹部热敷，给予缓泻剂预防便秘。本例患者术后5～10天引流液逐渐减少，颜色转淡血性至黄色，第10天为20 mL予拔除引流管。

2.4 实施支持性个体化心理干预

肺栓塞起病急、病情重，患者无任何心理准备，发病后可出现极度紧张、恐惧、焦虑、绝望、濒死感等负性情绪[9]。AD患者会出现注意力、记忆力、智力等认知功能下降的表现，在发生肺栓塞时，由于缺乏安全感，无法正确表达自己焦虑、恐惧的心态。积极心理干预可以提高AD患者的生活质量，改善患者的认知功能。对临床治疗有一定作用[10]。根据临床表现、日常行为能力受损情况和认知评估，该患者痴呆严重程度为中度。入院时表现为记忆下降，只能进行简单对答，不能很好执行指令，不知道自己在哪里，经常不自主往病房外走，夜间睡眠差。在发生肺栓塞后，患者无法正确表达病情，同时焦虑、躁动，企图自行下床，拒绝治疗。针对此情况，制订针对性护理措施如下：① 术前科室成立医护一体化工作小组，固定患者的责任护士，主动向患者介绍。每次操作前给予简单解释，鼓励患者，语气温和，使患者产生信任感。通过与家属沟通，了解患者与外地孙子特亲。予患者每天与孙子电话沟通、网络视频等方式，使其产生安全感。患者拒绝病服，协助穿患者喜欢穿的衣裤。心理科医生会诊，使用镇静安眠药，稳定情绪。护士夜间每小时巡视病房，保证病房安静。② 在发生肺栓塞后，护士每15分钟巡视病房，严密观察患者的情绪、言语、非言语变化。通过分析患者各项客观指标及进行简单的沟通交流，及时发现病情变化并分散患者注意力，减轻其不安的心理。③ 在经过下肢深静脉滤器置入术后，患者需下肢制动12小时，卧床休息24小时。白天给患者安置在光线明亮的环境下，运用适当沟通方法和技巧，如同理、共情等，充分表现对患者的尊重和理解[11]。同时，使用非语言沟通技巧，如用手接触或抚摸患者肢体，握住患者双手等，缓解患者不良情绪，增加安全感。夜间关闭大灯，使用柔和壁灯，保证充足的睡眠，护士应将治疗护理集中在白天完成。经以上措施，患者未表现出明显抵抗情绪，理解并配合治疗。

2.5 出院后延续护理

针对本例患者，我院施行家属共同参与模式，在患者出院时将相关的出院指导微信及短信的方式推送给患者家属，鼓励患者在家属陪同下倾诉自我感受及不适症状，在患者出院后一周进行电话随访，出院后3个月予去除下肢深静脉血栓滤器，出院后1～6个月每月进行门诊随访，及时了解情况，为患者提供帮助。患者出院时病情平稳，但仍需口服抗凝药物3～6个月，除常规胃肠道肿瘤疾病术后的指导外，告知出血症状，如遇到小便、大便出血，腹痛腹胀明显等情况及时来院就诊。患者术后1个月随访恢复良好，无栓塞发生，生活质量卡氏功能状态评分90分。

综上，实施胃切除手术的患者，多为胃恶性肿瘤，加之年龄、手术时间等因素，术后下肢血栓的形成概率大大提高，一旦发生血栓脱落可造成肺栓塞，甚至危害患者生命安全。本例患者为老年性痴呆患者，患者配合性不高，安全感缺失，护理难度大。本文针对此类患者，护士进行VTE精细化全程风险管理，做好出血及VTE的评估，落实预防措施，早期干预；当出现肺栓塞时，多团队合作，开展急救措施改变救治结局；针对该患者为老年痴呆，疾病及环境等因素导致患者安全感缺陷，做好心理支持；同时做好出院后延续性护理。