教师标准化病人结合微视频在胸外科临床实习中的应用

王军 赵霞

医学是一门实践性很强的学科，学生必须接触患者并进行相关实践性操作才能为将来成为一名合格的医护人员打下基础。现阶段，医学院校学生在参加临床实习过程中多由带教老师结合病房内现有的合适病例进行教学查房，结合课件（power point，PPT）并利用以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）或以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）等教学模式进行讲解，同时在教师的带领下进行相关的操作。但是在临床实习过程中，学生往往会遇到没有合适的典型病例，或者有但是患者并不愿意或拒绝配合的情况；此外，对于一些专业性较强且复杂的相关专业疾病，例如胸外科疾病等，医学生在其临床实习中所面临的实操性机会可能会更少。上述情况将直接影响医学生的临床实习效果，标准化病人（standardized Patient，SP）在一定程度上弥补了此类缺陷。但是由于SP 存在遴选、培训等一系列成本，因此多用于执业医师考试等大规模考试场合，而在临床实习中很少用到。教师标准化病人（teacher standardized patient，TSP）是SP 的外延，选用具有丰富临床工作经验和带教经验的教师来扮演患者，他们对疾病更了解，更易阐述病情，可以省掉许多培训环节，避免了SP 的巨大消耗[1]。研究将TSP 以及基于微信平台的微视频这一大众化的网络技术应用于胸外科实习带教过程中，研究其应用效果，并通过调查问卷的方式探讨此模式的优势及不足，为探索提高医学生临床实习效果的教学模式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1—2 月在胸外科参加实习的滨州医学院2017 级58 名临床本科专业学生为研究对象，并利用随机数字表法随机分为对照组和试验组，每组29 名，年龄22～24 岁。两组学生在性别构成及年龄方面差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

表1 研究组和试验组一般资料及对比

纳入标准：滨州医学院2017 级临床本科专业学生；胸外科实习结束后参加了出科专业理论及实践操作考试，具有有效成绩。排除标准：未完整参加胸外科实习过程。

1.2 方法

1.2.1 TSP 选取

选取在胸外科工作至少5 年且具有良好的沟通、表达能力的主治医师或主治医师以上的青年骨干教师4 名作为教师标准化病人的培训对象，结合王县成主编的《标准化病人》培训教材进行培训。

1.2.2 教学内容

1.2.2.1 对照组

学生由带教老师结合病房内现有合适的典型病例进行教学查房，结合PPT 并利用PBL 或CBL 等教学模式进行讲解，同时在教师的带领下选取病房内依从性好的适宜患者进行病史采集、查体、病案分析及胸外科基本操作练习，在没有适宜患者的情况下可借助于模拟人进行操作练习。共60 个学时。

1.2.2.2 试验组

学生由经过培训的4 名教师标准化病人带队进行病史采集、查体、病案分析、胸外科基本操作方面的训练，同时将提前录制的胸外科基本操作如放置胸腔闭式引流管等微视频通过微信平台发给学生，以备学生在实习期间随时浏览、学习。共60 个学时。

1.3 观察指标

1.3.1 两组理论考试成绩对比

胸部疾病相关专业知识（两组考试内容完全一致，且统一评分标准，采用百分制)。

1.3.2 两组实践操作考试成绩对比

病史采集、胸部查体、病案分析（病史采集、胸部查体、病案分析3 部分总分值为50 分）；外科基本操作考试：如换药、拆线、放置胸腔闭式引流等（外科基本操作部分总分值为50 分）；理论、使劲操作考试总分均为100 分。

1.3.3 试验组对教学模式的反馈意见

自行设计调查问卷，利用手机微信建群发放问卷，对试验组的29 名实习学生进行调查。所有参与的实习同学均反馈有效的调查问卷，无缺失。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 25.0 统计学软件进行统计学分析。计量资料若方差齐则以（）表示，采用独立样本t检验；若方差不齐则以M（P25，P75）表示，采用非参数秩和检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验或 Fisher 确切概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组理论考试成绩、实践操作考试成绩比较

两组理论考试成绩、外科基本操作成绩差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组实践操作考试成绩、病史采集、胸部查体、病案分析成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 对照组、试验组理论考试成绩及实践操作考试成绩比较（分）

2.2 试验组对TSP 结合微视频教学模式的反馈意见

100%（29/29）的学生认为TSP 贴近实际，依从性好，便于反复实践性操作练习，见表3。

3 讨论

SP 的概念最初是在20 世纪60 年代初由加拿大Mcmaster 大学的Barrows 教授提出的，主要用于实现特定教育目标，如培训问诊、体格检查和沟通技巧等，各国已将SP 广泛用于培养或评价医学生、住院医师、专科医师等的病史采集、体格检查、医患沟通、患者教育和病情告知等核心临床技能[2]。1992 年中国从美国引入SP，随着实证研究的推进，我国极大地推动了SP 的发展[2]。与国外相比，SP 在我国高校的发展极不均衡，尚未形成统一的模式，SP 也多用于客观结构化临床技能考试（objective structured clinical examination，OSCE）或临床技能的考试，将SP 用于临床教学和沟通技能训练的学校比较有限[2]。TSP 是SP 外延的一种新的教学模式，是我国医学教育改革实践的成果之一，为临床医学教学模式改革提供了一种新思路。TSP 的明显优势在于：TSP 多为临床工作经验丰富的一线教师，经短时间培训后即可担任SP 的角色，能够恒定、逼真地复制真实临床情况，并且能在训练结束后指出学生在实操中的问题与不足，能够扮演患者、担任教学指导者。近几年，我国医学高等院校部分教师进行了一些将TSP 应用于临床实践教学中的研究探索，均取得了不错的效果[3-4、6]。但是在胸外科临床实践教学中应用TSP 的研究鲜有报道。本研究是本院胸外科首次将TSP 应用于实习带教的一次实验性尝试，结果显示：两组平均理论考试成绩、外科基本操作成绩差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组实践操作考试成绩、病史采集、胸部查体、病案分析成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与众多有关TSP 的研究结果是一致的[5，7-8]。施素华等[9]研究指出：TSP 在提高实习生病史采集、病例分析能力方面差异有统计学意义（P＜0.05）；在提高其体格检查及技能操作能力方面差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能与妇产科专业的特殊性有关，因为妇产科患者的体格检查及相关操作多涉及患者的隐私部位，多数患者不愿意或拒绝实习生参与操作，这方面TSP 也帮助较少，学生多数情况下只能借助高级模拟人进行相关的技能操作练习。目前，对于TSP能否帮助学生提高理论成绩尚存有争议[7]。在临床实习带教中，TSP 用来扮演各种典型患者，例如胸外科肺癌、气胸、脓胸等典型病种，主要用于实习学生在病史采集、查体及病案分析方面进行针对性训练，因此，TSP 对实习同学在上述方面的能力提高帮助较大。而实习学生的外科基本操作则主要是在模拟人身上练习或者在带教老师的指导下选择病房内现有的、依从性较好的患者进行实际操作，TSP 在此方面并无明显帮助。

随着临床教学方法的不断改进和探索，运用多种辅助教学方式的教学已经成为众多医学高等学校临床教学的手段。近年来比较热门的新型的教学模式有微课、CBL、PBL 和大型开放式网络课等。当前是信息化网络化快速发展的时代，如何紧跟时代的步伐，改变传统的临床医学教学模式，如何将网络与传统教学有机结合起来，建立有效的移动教学平台，对切实提高教学质量，培养学生自主学习能力有着重要的意义。视频是目前最佳的传播媒介，而微视频更加符合教育心理学和认知学的特点[10]。“微视频”便于学生课前预习、课中纠错、课后复习，为以后执业医师技能操作考试打下坚实的基础；同时，学生可将视频存入手机，随时随地地学习，一定程度上实现了学习的自由化，提高了学习兴趣[11]。微信软件自2011 年1 月21 日推出以来，已成为时下最热门的社交信息平台之一，而用微信平台传播文字、图像及微视频等具有方便、快捷、易存储、可反复观看等特点，对教学模式改革起到了重要的辅助作用[12]。部分学者已将微信应用于临床教学当中，收到了不错的临床效果[13-15]，但缺乏较为全面的教学效果评估[16]。目前，将基于微信平台的微视频应用于临床实习带教中的相关研究较少。本研究中本院胸外科首次将微信平台的微视频应用于临床实习带教，将提前录制好的胸外科基本操作短视频通过微信平台发送给试验组学生，以便于其随时随地观摩、学习，但外科基本操作水平仍需组织学生进行大量实操性练习才能有效提高，决不能倚重于仅观看操作视频。

试验组问卷调查结果显示，反馈的TSP 结合基于微信平台的微视频这种模式在胸外科实习带教中应用的优势主要包括：TSP 贴近实际，依从性好，便于反复实践性操作练习（100%）以及TSP 模式演练过程中，同学的错误能够得以及时、准确地纠正（96.55%）等方面。这与多数研究者的观点基本一致[8-9、17]。反馈该模式应用的不足之处包括：面对TSP 有紧张情绪，操作时放不开（51.72%）以及TSP 演练的均为典型病例，与实际患者情况的复杂多样性有一定的差距（34.48%）等方面。这就需要TSP 扮演者在教学过程中尽量贴近实际，可以依据自身的临床经验随机地、合理地加入一些伴随疾病的症状、体征，增加TSP 扮演病情的多样性、复杂性，提高实习学生的实践操作能力；另外，TSP 在带教过程中需要放下教师架子，有足够的亲和力，能与学生打成一片，尽量消除学生的紧张情绪。至于微信平台无法上传较大视频的问题（微信视频大小多限制于25 M 内），需要带教老师将提前录制好的视频进行修剪、压缩，尽量缩小视频大小以便于上传微信，必要时可将较大视频文件进行压缩处理后再上传。

综上所述，教师标准化病人结合基于微信平台的微视频在胸外科实习带教中的应用有利于提高实习生病史采集、查体及病案分析实践操作能力。