黄浦区“两癌筛查”女性的抑郁状况及危险因素研究

曹忠秋，朱兵兵，丁 钰，丁 佳，杨修路，赵 琦，付朝伟

抑郁症状是一种通过量表测量得到的低于抑郁症临床诊断标准的不良情绪状态，可反复发作[1]。在中国，大约有7 400 万中老年人存在抑郁症状[2]。抑郁症状不仅会增加认知功能障碍和老年痴呆等疾病的发病风险[3-4]，还是自残、自杀的重要诱因[5-6]。此外，抑郁症状被认为是抑郁的前驱表现，可以增加抑郁症的发病风险[1]。与男性相比，女性在各个年龄段的抑郁症患病率均更高[7]。抑郁症的隐匿性较强，诊断率和治疗率普遍较低[8]，治疗难度大且易反复。所以，早期识别抑郁症状及其危险因素并及时及进行预防和干预可以有效延缓抑郁症状的发生和发展，从而降低抑郁症的发病。《宫颈癌筛查工作方案》和《乳腺癌筛查工作方案》均将35～64 周岁妇女作为筛查对象，本研究所在地进一步将筛查年龄扩大为35～75 周岁妇女。这些女性多为相对脆弱的贫困、失能和中老年人，其心理健康可能面临更大的挑战[3-4]。同时，研究发现存在抑郁症状会降低乳腺癌和宫颈癌筛查的参与度[9]。因此，了解上海市区参加“两癌筛查”女性的抑郁情况及其影响因素，对预防和控制中老年女性抑郁、提高乳腺癌和宫颈癌筛查率具有重要意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机整群抽取上海市黄浦区6 个社区参加宫颈癌与乳腺癌筛查项目的女性作为研究对象。样本量估算：双侧检验，设定α=0.05，容许误差δ=2%；抑郁患病率参考《健康中国行动（2019-2030）》中抑郁症患病率的基线水平2.1%为依据，取p=2.1%，带入公式=198 人；考虑无应答等情况，增加20%样本量，最终需要样本量237 人。实际发放问卷690 份，累计回收658 人，应答率为95.36%；剔除41 名CES-D 数据缺失者，最终纳入合格对象617 名。

1.2 调查方法

采用横断面研究方法进行问卷调查和体格检查。

1.2.1 调查工具

（1）一般人口学特征问卷：包括一般人口学信息、社会经济学特征、行为和生活方式及疾病史。

（2）流调中心抑郁量表（CES-D）[10]：该量表由Radloff 编制，是世界上应用最广泛的测量抑郁症状的量表之一。完整版CES-D 测量内容包括情绪低落、无价值感、绝望、食欲下降、注意力差等抑郁症状，共20 个条目，总分为60 分。以CES-D 总分≥17 分定义为存在抑郁症状，进一步定义17～22 分为可能存在抑郁、23～27 分为很可能存在抑郁、≥28 分为严重抑郁[11-13]。本研究中，Cronbach’sα系数为0.80，KMO 值为0.855 且Bartlett 球形检验P<0.001，信度和效度均较好。

（3）体格检查：由统一培训的测量人员进行身高、体重、腰围的测量，并计算体质指数（BMI）。每个指标均进行双次测量，最后取平均值。

1.2.2 现场调查

调查所用问卷和调查细则由项目组成员共同制定；在正式调查启动前，由项目组成员对即将实施调查的卫生人员进行统一培训。调查时采用面对面调查，保证填写质量。调查表回收时由专人进行核对，对不合格的问卷及时进行补充，以提高调查质量。每位受访对象在调查前均签署了知情同意书。该研究获得黄浦区妇幼保健所伦理学委员会批准。

1.3 结局及相关指标定义

吸烟指既往每日吸烟≥1 支且连续6 个月[14]。饮酒指每周至少饮用一种酒或酒精性饮料，包括白酒、啤酒、葡萄酒、黄酒等[15]。妇科疾病史指曾经患过至少一种常见妇科疾病（包括阴道炎、盆腔炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿、乳腺良性肿块、尿失禁、子宫脱垂）。慢性病史指曾经至少患过一种重要慢性疾病（包括糖尿病、高血压、心脑血管疾病、恶性肿瘤）。BMI<18.5 kg/m2为体重过轻，18.5～23.9 kg/m2为正常体重，24.0～27.9 kg/m2为超重，≥28.0 kg/m2为肥胖[18]。腰围≥85cm 为腹型肥胖[16]。

1.4 统计学处理

采用Epi Data 3.1 建立数据库双录入数据，应用R-4.1.0 进行数据分析，缺失值采用列删法。对分类变量采用χ2检验进行组间比较，率（比例）的可信区间采用Wilson 连续性校正。CES-D 得分存在截尾现象，因此采用Tobit 回归分析CES-D 得分的影响因素；使用单因素和多因素logistic 回归分析抑郁症状可能的危险因素。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

本研究中，617 名研究对象的年龄范围为40～75岁，平均年龄为（61.16±5.90）岁；其中，40～49 岁的有18 人（2.92%），50～59 岁的有227 人（36.79%），≥60 岁的有372 人（60.29%）。见表1。

表1 不同特征“两癌筛查”女性的抑郁症状筛查情况

2.2 抑郁症状筛查情况

调查对象的抑郁症状筛查阳性率为11.18%，其中初中及以下文化程度、人均月收入<5 000 元、自报生活/工作压力较大者的抑郁症状筛查阳性率较高（P<0.05）。见表1。

2.3 不同程度抑郁症状的筛查结果

在抑郁症状筛查阳性者中，可能抑郁的有46人（66.67%）、很可能抑郁的有15 人（21.74%）、严重抑郁的有8 人（11.59%），相应的筛查阳性率分别为7.46%、2.43%和1.30%。自报生活/工作压力较大者三种程度抑郁症状的阳性率均显著高于生活/工作压力较小者。见表2。

表2 不同特征“两癌筛查”女性不同程度抑郁症状的筛查阳性率（%）

2.4 抑郁症状筛查阳性的危险因素分析

单因素Tobit 回归显示，初中及以下文化程度、未婚、人均月收入<5 000 元、自报生活/工作压力较大者与较高的CES-D 得分相关。单因素logistic 回归显示，初中及以下文化程度、人均月收入小于5 000 元、自报生活/工作压力较大者存在抑郁症状的风险更大。同时校正年龄、文化程度、婚姻状况、人均月收入、体育锻炼、超重或肥胖、慢性病史、自报生活/工作压力状况8 个因素后，多因素Tobit 回归显示，初中及以下文化程度、未婚、人均月收入<5 000 元、无体育锻炼、自报生活/工作压力较大者的CES-D 得分更高（P<0.05）。多因素logistic 回归分析显示，自报生活/工作压力较大者存在抑郁症状的风险是生活/工作压力正常者的8.16 倍。见表3。

表3 “两癌筛查”女性抑郁症状影响因素的Tobit回归和logistic回归

3 讨论

本研究发现，黄浦区参加“两癌筛查”女性的抑郁症状筛查阳性率为11.18%，高于北京市的9.50%[17]和湖南省的9.86%[18]，但低于全国（21.21%）[19]和中国8 个长寿地区（18.50%）[20]的水平。2019 年中国健康与退休纵向研究使用CES-D（简易版）发现45 岁及以上女性的抑郁症状阳性率为43.20%[21]。这些差异性可能与研究方法、测量工具、经济水平、人口学特征、社会文化背景等不同有关[22]。同时，研究发现可能抑郁占抑郁症状阳性者的比例最大，这与已有研究类似[23]，说明抑郁筛查阳性者以轻度抑郁为主。

Tobit 回归显示初中及以下文化程度、未婚、人均月收入<5 000 元、无体育锻炼、自报生活/工作压力较大者抑郁症状阳性的可能性更大，这与其他研究结果一致[24，25-29]。受教育水平与心理健康存在关联。研究发现受教育水平越低，患抑郁或焦虑的风险越大[25-26]，而且更高的受教育水平可能会降低抑郁风险[27]。但是也有研究指出，较高的受教育水平与男性抑郁增加有关，而与女性的抑郁则无关联[28]。受教育水平较低者往往处于社会竞争的不利地位，更容易出现心理问题[29]，因此，应当重点关注此类人群。此外，婚姻也是影响心理状态的重要因素。研究发现与已婚者相比，未婚或独居人群具有较高的抑郁风险[24]，与本研究发现一致。这提示在抑郁预防时应加强对独居或未婚者的关注。国内外多数研究发现经济水平与抑郁症存在明显的负相关[24，29]，本研究也发现收入较低者的抑郁风险较大。因此，提高低收入人群的经济收入和提供适当的社会支持或可降低该人群的抑郁风险。本研究发现，无体育锻炼者的抑郁倾向更大。既往研究表明，体育锻炼可以预防抑郁[18，20]。体育锻炼的抗抑郁作用可能与其改变某些神经生物学机制有关，包括改变单胺代谢（如增加中枢中的5—羟色胺水平）、下丘脑—垂体—肾上腺轴功能（如下调皮质醇的浓度）、神经营养因子和神经炎症（如降低促炎介质）[30]。所以，积极倡导体育锻炼等健康生活方式也是预防抑郁的重要举措。多因素Tobit 回归和logistic 回归均显示，自报生活/工作压力较大者的抑郁症状筛查阳性风险大大增加。已有研究表明，生活压力或工作压力与抑郁呈正相关[31-33]。对生活越不满意者，心理负面情绪越多，越倾向于抑郁[34]。所以，在抑郁防治工作中，进行自报压力筛查对于预防抑郁有重要意义。此外，有研究显示年龄和抑郁存在负向关联[29]，也有研究发现年龄和抑郁之间存在“倒U”形关系[25，35]，而本研究未观察到年龄与抑郁之间的统计学关系，这有待于今后进一步研究。

本研究也有一定的局限性。首先，本研究为横断面研究，在确定因果关联时存在自身缺陷。其次，本研究对象为参加“两癌筛查”的女性，研究结果外推时需要谨慎。另外，本研究仅评价了抑郁症状，未能对阳性者进行确诊，今后工作中应加以改进。

综上所述，上海市区“两癌筛查”女性的抑郁症状阳性率处于国内中等水平，并且较低文化程度、未婚、较低收入、缺乏体育锻炼、自觉压力较大者是可能的危险人群，需要在今后的相关工作中加以关注。

（致谢：感谢所有参与本次调查的对象和上海市黄浦区妇幼保健所的医务人员，感谢他们为本研究做出的贡献。）