脑卒中后吞咽障碍病人安全进食行为现状及影响因素

李璐璐，朱明芳，张 驰，范雯霏，杨梦园，马梦珂

河南省人民医院，河南 450003

脑卒中后吞咽障碍（post-stroke dysphagia,PSD）是脑卒中后常见的并发症，患病率为50%～80%[1]，长期得不到改善会导致吸入性肺炎、营养不良等并发症[2]，甚至造成死亡。PSD 的康复治疗及并发症控制的关键在于病人严格遵循安全的进食行为[3]。因此，只有全面了解病人的安全进食行为水平及影响因素，才能更好地推进PSD 病人的康复治疗，改善其吞咽生活质量[4]。目前，国内针对PSD 病人安全进食行为的研究仍处于评估阶段[5]，尚缺乏相关影响因素的研究，尤其是对其社会心理学特征的了解较少。然而，进食行为涉及一系列复杂的神经加工过程，不仅受大脑意识的支配，还受病人动机与心理状态的影响[6]。信息-动机-行为技巧模型(information motivation behavioral skills model,IMB)认为，个人所体验到的社会支持、对健康行为所持有的信念以及自我效能构成了病人遵循健康相关行为的主要认知与情感因素[7]。但三者并不是均直接作用于个体的健康行为，而是可能通过中介路径机制进行影响，其中社会支持和健康信念是影响行为或改变行为的基本因素，均直接或间接通过激活个体的自我效能对健康行为产生作用[7]。PSD 病人多为老年人，家庭关怀作为老年群体社会支持系统的重要内容，可为老年病人提供生活照顾与情感支撑，以鼓励其建立良好的健康信念[8]，而健康信念是病人健康行为自我效能的直接预测因素[9]。因此，本研究在IMB 的指导下运用结构方程模型构建PSD 病人家庭关怀、健康信念和自我效能对安全进食行为影响的关系模型，探究变量间的作用路径，为深入了解PSD 病人安全进食行为的影响机制提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法，选取2021 年2 月—2022 年10 月在某三级甲等医院就诊的康复期复诊PSD 病人为研究对象。纳入标准：经CT 或MRI 确诊脑卒中；年龄＞18 岁；沟通与认知理解能力正常；基于容积-黏度吞咽测试及洼田饮水试验判定存在吞咽障碍。排除标准：处于脑卒中急性期；合并其他严重器质性疾病；存在听觉或语言障碍；因其他疾病导致吞咽功能受损。根据结构方程模型的样本量评估公式[10]，样本量为观察变量数的5～10 倍，本调查共29 个观察变量，考虑15%无效问卷，因此需样本量167～334 例，实际纳入病人251 例，满足结构方程模型统计学要求[10]。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷

由课题组自行设计，其中社会人口学资料包括性别、年龄、主要照顾者、文化程度、工作状况、婚姻状况，临床资料包括吸入性肺炎史、吞咽功能康复治疗（包括吞咽器官功能训练、感觉促进综合训练等）、洼田饮水试验分级、合并慢性病数量及自理能力分级，自理能力采用Barthel 指数评定，＜40 分为重度障碍，40～60 分为中度障碍，＞60 分为轻度障碍[11]。

1.2.2 PSD 病人安全进食行为评价量表

该量表包括个人准备维度（3 个条目）、进食准备维度（4 个条目）、进食的量与速度维度（4 个条目）、食物选择维度（4 个条目）、进食后处理维度（3 个条目）、进食后观察维度（6 个条目）6 个维度，共24 个条目。采用Likert 5 级评分法对各条目进行评分，从“从不”到“总是”计1～5 分，其中3 分表示行为处于中等水平，总分24～120 分，得分越高表示病人安全进食行为越正确[5]。本研究中该量表的Cronbach's α 系数为0.904。

1.2.3 家庭关怀度量表

该量表包括适应度、合作度、成长度、情感度和亲密 度5 个 条 目，采 用Likert 3 级 评 分 法，0 分 代 表“较少”，2 分代表“常常如此”，总分0～10 分，得分越高表示病人家庭关怀度越好[12]。本研究中该量表的Cronbach's α 系数为0.912。

1.2.4 健康信念模式量表

该量表由彭慧蛟等[13]修订，适用于脑卒中病人，本研究选取其中的5 个维度，包括感知到的易感性（4 个条目）、健康动力（7 个条目）、感知到的益处（6 个条目）、感知到的严重性（7 个条目）、感知到的障碍（6 个条目），共30 个条目，采用Likert 5 级评分法对各条目进行评分，从“很不同意”到“非常同意”计1～5 分，总分30～150 分，得分越高表示病人对健康所持有的信念越好。本研究中该量表的Cronbach's α 系数为0.879。

1.2.5 慢性病自我效能量表

该量表包含症状管理自我效能（4 个条目）以及疾病共性管理自我效能（2 个条目）2 个维度，共6 个条目。每个条目从“毫无信心”到“完全有信心”计1～10 分，6个条目的平均分为自我效能总分，总分为1～10 分，得分越高表示病人对疾病管理的自我效能越好[14]。本研究中该量表的Cronbach's α 系数为0.853。

1.3 资料收集方法

采用横断面研究设计，为了确保受访者能够有效理解各个问卷，课题组在调查前对参与调查人员进行集中培训，使其能够统一掌握指导语（包括保密原则、研究目的、意义及问卷填写方法等），并能够清晰、通俗地介绍各个问卷。取得病人知情同意后，在病人康复期随访复诊时于安静的房间内发放问卷。对于无法自行填写或因文化水平不能阅读识别问题的病人，由调查人员进行口述，并逐条询问、解释问卷内容，病人选择答案后代为填写。所有问卷填写完毕后当场回收，在数据录入前，对问卷填答的有效性进行审核，去除条目填写不完整或杂乱无章、答案一致的问卷，共发放问卷274 份，回收有效问卷251 份。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 及Mplus 7.0 软件进行统计学处理。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）描述。PSD 病人安全进食行为在一般资料方面的差异比较采用t检验或单因素方差分析，采用Pearson相关分析探索安全进食行为与家庭关怀度、健康信念及自我效能之间的相关性，将单因素分析中差异有统计学意义的因素及家庭关怀度、健康信念、自我效能总分进行安全进食行为的多重线性回归分析。通过构建结构方程模型考察变量间的路径关系，参数估计采用极大似然法，基于Bootstrap 法对路径系数的有效性进行检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 PSD 病人一般资料

251 例PSD 病人中，男155 例，女96 例；年龄25～81（63.22±9.99）岁；主要照顾者：亲属183 例，护工68例；婚姻状况：已婚199 例，未婚或离异10 例，丧偶42例；工作状况：在职38 例，离退休174 例，无业39 例；文化程度：小学及以下67 例，初中105 例，高中或中专63例，专科及以上16 例；吸入性肺炎史：有39 例，无212例；吞咽功能康复治疗：正在或曾经接受55 例，从未接受196 例；洼田饮水试验分级：2 级93 例，3 级141 例，4级17 例；自理能力分级：轻度障碍176 例，中度障碍48例，重度障碍27 例；合并慢性病数量：1 种163 例，2 种及以上88 例。

2.2 PSD 病人家庭关怀度、健康信念、自我效能及安全进食行为得分情况

PSD 病人安全进食行为得分为(79.45±21.09)分，得分率为66.21%，具体各维度得分见表1。自我效能得分为(6.31±1.90)分，健康信念得分为(113.83±6.36)分，家庭关怀度得分为(6.04±1.79)分。

表1 PSD 病人安全进食行为量表得分（±s,n=251） 单位：分

表1 PSD 病人安全进食行为量表得分（±s,n=251） 单位：分

项目安全进食行为总分个人准备进食准备进食的量与速度食物选择进食后处理进食后观察条目数24 344436得分79.45±21.09 10.73±2.76 13.54±3.57 13.82±3.64 13.13±3.47 9.30±2.53 19.03±5.12条目均分3.31±0.88 3.58±0.92 3.38±0.89 3.45±0.91 3.28±0.87 3.10±0.84 3.17±0.85

2.3 PSD 病人安全进食行为影响因素的单因素分析 （见表2）

表2 PSD 病人安全进食行为得分影响因素的单因素分析（±s,n=251） 单位：分

表2 PSD 病人安全进食行为得分影响因素的单因素分析（±s,n=251） 单位：分

项目性别分类P男女统计值t=-0.484 0.628年龄F=2.319 0.101婚姻状况F=2.855 0.059主要照顾者t=0.529 0.597工作状况F=1.965 0.142文化程度≤49 岁50～60 岁≥61 岁离异或未婚已婚丧偶亲属护工在职离退休无业小学及以下初中高中或中专专科及以上F=3.332 0.020吸入性肺炎史有无吞咽功能康复治疗t=1.948 t=2.412 0.053 0.017洼田饮水试验分级F=1.846 0.160自理能力分级F=1.651 0.194合并慢性病数量正在或曾经接受从未接受2 级3 级4 级轻度障碍中度障碍重度障碍1 种≥2 种例数155 96 22 46 183 10 199 42 183 68 38 174 39 67 105 63 16 39 212 55 196 93 141 17 176 48 27 163 88安全进食行为总分78.94±21.81 80.27±19.95 76.32±19.28 74.15±23.11 81.16±20.61 64.30±19.02 80.39±20.62 78.60±22.77 79.88±21.85 78.29±18.98 76.58±22.38 81.16±20.58 74.62±21.54 76.40±20.02 77.25±19.50 83.37±24.53 91.25±15.39 85.46±18.58 78.34±21.37 85.45±25.87 77.77±19.28 77.37±19.18 79.81±21.57 87.88±25.69 80.90±20.69 74.75±22.13 78.37±21.27 80.38±21.32 77.73±20.67 t=0.951 0.343

2.4 PSD 病人家庭关怀度、健康信念、自我效能及安 全进食行为的相关性（见表3）

表3 PSD 病人家庭关怀度、健康信念、自我效能及安全进食行为的相关性（r 值）

2.5 PSD 病人安全进食行为影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的人口学或临床资料（文化程度、吞咽功能康复治疗）及家庭关怀度得分、健康信念得分、自我效能得分作为自变量，进行逐步引入-剔除（α入=0.05，α剔除=0.10）的多元线性回归分析，分类自变量赋值如下：文化程度（小学及以下=0，初中=1，高中或中专=2，专科及以上=3），吞咽功能康复治疗（正在或曾经接受=0，从未接受=1），结果显示健康信念、自我效能、文化程度及家庭关怀度进入回归方程，共同解释安全进食行为总变异的48.4%，见表4。

2.6 PSD 病人家庭关怀度、健康信念、自我效能与安全进食行为的路径关系

在IMB 模型中，个体健康行为受到家庭关怀度、健康信念、自我效能的影响，其中自我效能被认为是影响个体健康行为最关键的中介变量。本研究在此基础上结合多元线性回归分析的结果，构建结构方程模型，其中文化程度作为控制变量被纳入模型。模型拟合结果显示：χ2/ν=2.760，近似误差均方根（RMSEA）=0.074，塔克-刘易斯指数（TLI）=0.951，比较拟合指数（CFI）=0.958，所有拟合参数均达标，表明模型和实际数据拟合较好，模型路径见图1。基于Bootstrap 法进行路径系数的有效性检验，对原始数据随机抽取5 000次。路径分析结果显示，在直接效应中，家庭关怀度对安全进食行为无直接影响，健康信念、自我效能对安全进食行为有直接影响；在间接效应中，家庭关怀度→健康信念→自我效能→安全进食行为、家庭关怀度→健康信念→安全进食行为、家庭关怀度→自我效能→安全进食行为的间接效应显著，间接效应值分别为0.058，0.261，0.136，3 条路径产生的间接效应值和为0.455，占总效应的75.58%（0.455/0.602）。见表5。

图1 PSD 病人家庭关怀度、健康信念、自我效能与安全进食行为的关系模型

表5 PSD 病人安全进食行为影响因素的效应分析

3 讨论

3.1 PSD 病人的安全进食行为水平有待提高

本研究结果显示，PSD 病人安全进食行为量表总分为（79.45±21.09）分，得分率为66.21%，总体处于中等水平；安全进食行为量表中个人准备得分最高，进食后处理以及进食后观察得分相对较低，与冯晓瑜等[4]研究结果一致。个人准备得分最高可能是因为吞咽护理门诊病人的安全进食指导强调重视进食前准备工作，病人在这一环节较少依赖照顾者，具有较高的主观能动性有关。进食前的个人准备涉及选择安静的环境以及良好的精神状态，进食期间保持注意力集中避免分心，以保证吞咽的顺利完成。进食后处理包括进食后卧位的调整与保持、口腔清洁以及吞咽辅助，如进食后反复做几次空吞咽等，进食后观察则强调病人应密切关注进食后的清喉咙、胸口食物堵塞感、声音变化及咽部异样感等。这些进食后的细节措施有益于促进病人吞咽功能恢复、降低胃食管反流风险并减少因食物残渣而导致的口腔卫生问题，对于康复治疗同样至关重要，但往往不能得到病人以及照顾者的足够重视。研究显示，一部分高龄PSD 病人认为进食过程中未发生呛咳即代表吞咽顺利完成，对进食后发生误吸等并发症的危害性认识不足[15]。此外，由于吞咽障碍的康复时间长，过重的心理及照顾负担使得照顾者在辅助病人进食完成后易忽视进食后的安全细节[16]，导致病人进食后的观察与安全处理行为不足。提示医护人员应在延续护理或随访工作中及时评估病人的安全进食行为，着重向病人及其照顾者普及进食后安全行为管理的相关知识及重要性等内容，根据病人情况为其进行个体化的安全进食指导，鼓励病人照顾者参与安全饮食管理[17]。

3.2 PSD 病人健康信念与自我效能对安全进食行为具有正向预测作用

本研究结果显示，健康信念对PSD 病人安全进食行为具有直接正向效应，说明病人所持有的健康信念能够推动其采取安全进食行为，与钱艳等[18]研究结果相似。根据健康信念模型，个体是否采取健康相关行为主要受其所感知到的疾病易感性、疾病严重性、健康行为益处以及障碍的影响[19]。当PSD 病人充分认识到吞咽障碍的严重性和危害性，以及遵循安全的进食行为能够避免并发症发生时，就会产生足够的动力与热情严格规范自己的进食行为；而若病人对自身康复能力信心不足，或对进食过程的危险性过分担忧，则可能会对经口进食产生抵触情绪，甚至发展为进食恐惧[20]，以至于诱发营养不良、脱水等并发症。PSD 病人的自我效能对其安全进食行为具有直接正向预测作用，尹美玉等[21]也发现，缺血性脑卒中病人的自我效能能够促进其遵医服药以及进行健康生活方式。自我效能反映了个体对实现某个行为目标的自信心，是其对自身完成某一特定行为能力的内在评估。因此，PSD病人的自我效能水平越高，就越有信心克服吞咽障碍所带来的困难和挑战，能够应对康复治疗过程中的不利因素，对于遵循安全的进食行为方式更加具有持久性和坚定性；反之，自我效能低的病人倾向于认为自身克服疾病困扰的能力不足，易产生焦虑、抑郁等负面情绪[22]，甚至对吞咽功能恢复感到绝望，找不到疾病出路所在，对安全进食行为的执行积极性与有效性也会降低。因此，医护人员在对PSD 病人安全进食行为进行干预的同时应注重评估病人的健康信念与自我效能状况，可在住院期间以及随访中通过对病人进行鼓励和正确的引导，使其了解安全进食行为的益处，帮助其树立健康信念，通过成功案例分享以及同伴支持教育等干预模式使病人建立疾病恢复的信心，提升其行为执行的自我效能，进而达到促进其安全进食行为的目的。

3.3 PSD 病人家庭关怀度对安全进食行为的间接效应

本研究结果显示，家庭关怀度对PSD 病人安全进食行为的直接效应不显著，主要借助健康信念以及自我效能对其安全进食行为产生间接促进作用，进一步支持了IMB 模型。吞咽障碍使得病人不适宜在社交场合进餐，这会造成病人社交渠道减少，进而增加其社会孤立，加之肢体功能障碍导致的自理能力降低，因此对家人的依赖感较高。家庭关怀作为社会支持系统的重要内容，可以为病人提供情感以及经济等方面的支持，丰富其正性情感，减少不良情绪[23]。良好的家庭关怀所带来的亲情温暖与理解能够促使病人积极听取并接受家人或医护人员针对康复治疗的建议，这有助于提高病人对疾病的认知与评价[24]，帮助其认同规范治疗所带来的益处以及自身努力在康复过程中扮演的关键角色，进而能够秉持正确的健康信念，增加克服困难的能力和坚持自律的信心。这种积极认知会进一步推动病人形成乐观的心态以及战胜疾病的自我效能感[8]，从而产生持久、认真执行安全进食行为的内在动力。值得注意的是，吞咽障碍不仅对病人的身心造成极大影响，还会导致照顾者负担加重[25]，使其在照顾期间易产生急躁、抑郁以及沮丧等负性情绪。由于与家庭照顾者之间的互动是PSD 病人社会与情感交流的主要途径，因此照顾者的身心问题会降低其能够为病人提供的情感理解与关怀支持。调查过程中研究者也发现，家庭照顾者的心理困扰会影响其与病人的沟通交流，致使病人感受到较低的家庭关怀度。因此，针对PSD 病人进行的家庭关怀提升干预应基于病人-照顾者的二元整体视角，鼓励病人和照顾者之间主动表露内在情感与想法，积极回应双方心理需求，建立充满温情的相依关系，进而持久增进病人所感知到的家庭关怀。

4 小结

综上所述，PSD 病人的安全进食行为处于中等水平，尚有待提高，路径分析表明家庭关怀度主要通过健康信念及自我效能间接影响PSD 病人的安全进食行为。因此，建议医护人员在延续护理以及随访工作中及时评估病人的安全进食行为状况，加强对PSD 病人家庭关怀度的重视，给予病人更多的鼓励和信息支持，将PSD 病人及其家庭照顾者作为一个整体制定干预策略，以帮助病人树立积极的健康信念以及战胜疾病的信心。