时机理论在临床健康教育中的应用研究范围综述

车思瑜，刘瑞云，李 颖，马亚楠，赵校含，姬燕慧

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西省儿童医院；3.山西白求恩医院；4.长治市人民医院

时机理论(timing it right，TIR)是2008 年由加拿大Cameron 等[1]提出，用来指导临床护理实践的一套模式框架。该理论根据照护者在病人疾病发生、发展、适应过程中的照顾体验和支持需求，将疾病过程分成疾病发生及诊断期、稳定期、出院准备期、调整期及适用期5 个阶段，主张依据疾病不同阶段采取与疾病阶段相适应的护理干预模式，国内学者将其翻译为“适时干预模式”。研究表明，基于时机理论的干预可提高病人的自我护理能力，提高病人预防行为依从性，改善其心理状态，提高病人的生存质量，效果显著[2]。目前，该理论已被多个专科应用在临床病人及家属的健康教育中，然而，相关研究干预措施及评价指标存在较大异质性，使医护人员在实际操作中缺乏科学的指导性依据。本次范围审查旨在了解时机理论在临床健康教育中的应用现状，分析时机理论应用的具体细节，明确当前研究进展及不足，为时机理论在临床健康教育中的规范、合理应用提出建议。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

以2020年澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）更新的范围综述指南[3]为方法学框架，根据“PCC 原则”[3]确定文献纳入标准：1）研究对象（population），即病人及（或）主要照护者；2）概念（concept），采用时机理论进行健康教育；3）情境（context）为健康教育。排除标准：非中英文文献；重复、雷同、数据不足或质量较低的文献；综述、系统评价等二次数据分析研究；学位论文；无法获取全文的文献、会议记录和摘要；方法及内容描述不具体的文献。

1.2 文献检索

系统检索中国知网（CNKI）、万方数据库、维普网、中国生物医学文献数据库(CBM)、Web of Science、PubMed、the Cochrane Library、CINAHL、EMbase 中相关文献。中文数据库以中国知网为例，检索式为：（SU=‘时机理论’+‘适时干预模式’+‘Cameron 模式’+‘timing it right’+‘TIR’）AND（SU=‘患者’+‘护士’+‘家属’+‘照护者’）AND（SU=‘教育’+‘宣教’+‘指导’）。英文数据库以PubMed 为例，采用主题词和自由词相结合的方式进行检索：（"health education"[MeSH Terms] OR "health educat*"[Title/Abstract] OR "health mission*"[Title/Abstract] OR"health propaganda"[Title/Abstract]） AND （"timing it right"[Title/Abstract] OR "timing theor*"[Title/Abstract]OR "TIR"[Title/Abstract] OR "timely educat*"[Title/Abstract] OR "timely nursing"[Title/Abstract] OR"timely interven*"[Title/Abstract]），检索时限为建库至2022 年10 月28 日。

1.3 文献筛选

将检索出的文献导入NoteExpress 进行整理和去重。由2 名受过专业培训的护理研究生明确纳入及排除标准，先阅读标题和摘要进行初筛，再阅读全文进行二次筛选，筛选过程独立且互不干扰，如出现意见不同，再与第3 名研究者商讨。

1.4 数据提取与分析

采用统一设计的资料提取表格。1）基本信息：作者、发表时间、国家；2）研究方法和报告内容：研究对象、样本量、试验组干预内容、对照组的干预方法、评估时间、结局指标及研究局限性。2 名研究者分别试提取纳入的10 篇文献资料，一致率为93%。两人进一步明确信息提取标准后独立提取文献资料，意见不同时与第3 名研究者讨论解决。

2 结果

2.1 文献筛选结果

初检后得到文献1 139 篇，去重后剩余741 篇，通过阅读标题与摘要初筛排除723 篇，阅读剩余18 篇文献全文进行复筛，排除5 篇，最终纳入文献13 篇[4-16]，其中中文10 篇，英文3 篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征

纳入文献中除陆春华等[15]为2013 年的研究，其余均为近年文献。国家分布显示，时机理论在我国护理健康教育中的应用广泛，而未见国外直接将时机理论应用于健康教育的文献。研究对象较广泛，包括心内科经皮冠状动脉介入术(PCI)病人、脑卒中病人或/和其照护者、高血压合并糖尿病病人、肝癌病人、早产儿母亲、全髋关节置换术病人、血液透析病人、头颈癌病人、永久性肠造口病人。纳入文献基本特征见表1，试验组及对照组干预措施见表2。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献试验组及对照组干预措施

2.3 内容要素

涉及10 个主题。1）知识宣教：包括病区环境与制度、疾病相关知识、治疗方案及预后。2）活动指导：患病期间或手术病人术前术后的体位管理及日常活动指导。3）用药指导：包括药物名称、作用、服用时间及剂量、用药注意事项及药物不良反应的观察及处理。4）饮食指导：病人日常食物可选种类及量、进食时间、饮食禁忌等。5）康复锻炼：包括树立康复锻炼的信息、指定康复计划、指导康复锻炼的动作、频率和强度等。6）情感支持：健康教育过程中对心理状态进行的评估及干预，或与医护人员交流获得的心理疏导，或专业人员提供专业的心理辅导。7）生活方式：指导病人戒烟限酒、增强锻炼、培养爱好等，养成良好的生活习惯。8）照护技能：通过专业人员的讲解及示范增强照护知识及技能。9）随访计划：帮助病人制定、落实、改进随访计划。10）资源支持：包括鼓励病人及家属积极寻求社区医疗资源支持、社会慈善机构经济援助、门诊随访出诊信息等。

2.4 应用形式

包括7 种方式。1）集中宣讲：护士将病区所有或部分病人及家属统一集中在一个地点进行健康教育或通过网络以群体会议的方式进行集中宣教；2）播放电视视频：在病区走廊或病房电视播放相关的健康宣讲视频；3）发放健康教育卡片或处方：包括常规健康教育内容卡片或手册及针对病人个性化制定的运动或饮食处方；4）微信公众号推送：通过医院或科室开通的微信公众号向病人及家属推送健康教育相关文章或视频；5）墙报、黑板报、宣传栏：在病区走廊设立健康教育相关内容的墙板、黑板报及宣传栏；6）一对一讲授：护士向病人直接宣教，包括面对面讲授或通过微信或电话进行的讲授；7）健康宣传活动：主要包括举办健康讲座、深入病人所在社区举办健康宣讲系列活动。

2.5 结局指标

涉及病人及照护者2 个方面。1）对病人的效果评价：11 篇文献[5-10,12-16]涉及病人的结局指标，包括自我护理能力、焦虑抑郁情绪、服药依从性、运动依从性、神经功能、认知功能、上下肢体运动功能、髋关节功能、日常生活能力、疾病知识水平、生活质量、临床并发症、幸福感、社会功能与心理弹性、护理满意度、综合需求、心理痛苦、出院准备度、再入院率等；2）对照护者的效果评价：5 篇文献[4,11-12,14-15]涉及照护者的结局指标，包括身心状况、照护能力、母乳喂养自我效能、早产儿出院后父母应对能力、喂养方式等。

2.6 干预效果

1）对病人的效果：基于时机理论的健康教育对病人有积极的效果，不仅可提高疾病知识水平与自我护理能力[5,7,9-10,12]，减轻焦虑、抑郁情绪[5-6,8]，缓解心理压力及心理痛苦[13-14]，增强社会功能与心理弹性[12]，而且可在疾病不同阶段进行有效的健康教育，提高服药、运动的依从性[5,12,16]，及时满足病人的综合需求[13]，提高病人出院准备度[7]，从而降低临床并发症及再入院率[7,16]，改善病人疾病预后如神经功能、认知功能、上下肢体运动功能、髋关节功能等[12,15-16]，提升病人生活质量与幸福感[6,8,12,14]，提高护理满意度[6,12]。2）对照护者的效果：基于时机理论的健康教育有利于提高照护者的照护能力[4,11-12,14]，改善身心状况[15]，有利于提高早产儿母亲的母乳喂养自我效能、出院后应对能力及喂养方式等[4]。

3 讨论

3.1 基于时机理论的健康教育内容与形式趋于多角度、多元化

本研究发现，基于时机理论的健康教育内容与形式呈现多角度、多元化特征。一方面，护士可基于病人病情变化及病程的不同阶段，实施多角度的健康教育，包括进行知识宣教、活动指导、用药指导、饮食指导、康复指导、情感支持、纠正生活方式、提高照护者照护技能、制定随访计划、提供家庭社会援助信息等，为病人及其家属提供连续、系统、个性化的健康教育服务，但对病人需求的评估还未做到客观、精准，尤其在对病人需求时机的把控上，往往滞后于实际需求，情感支持方面缺少科学的心理学评价与评估，个性化的健康教育方面也仅为粗线条的简单服务，有待进一步探索研究；另一方面，多元化的教育形式能增强病人及照护者的学习效果，如集中宣讲及社区健康宣传活动可利用群体动力，提高健康教育效果；一对一讲授能让病人有机会提问，护士给予满意的答案，实现信息的双向沟通；使用适当的教育辅助材料如播放电视视频、发放健康教育卡片或处方、微信公众号推送、墙报、黑板报、宣传栏等则可增强教育的直观性与趣味性，提高病人学习兴趣，且病人可对教育内容反复学习增强健康教育的效果。虽然不同研究中基于时机理论的健康教育内容丰富且形式多样，但纳入研究的13 篇文献中，仍有部分文献[5-6,10,15]采用的健康教育形式较为单一，5 个阶段的教育形式局限于一对一讲授，应用形式的多样性仍有待丰富和完善，且目前临床教育的实施者仍以护理团队为主，未建立多学科合作机制。未来需不断探索及完善多形式结合、多专科协作的基于时机理论健康教育模式，为病人提供更高效、更全面、更专业、更个性化的健康教育。

3.2 基于时机理论的健康教育显示出积极的应用效果

本研究发现，基于时机理论的健康教育模式已被应用于临床各科不同疾病病人，临床护理人员在正确的时机，采取适当的形式，选择合理的内容，有计划、分阶段地进行专业知识灌输和行为指导，引导病人及其家属与医方一起建立“共同参与型”治疗与保健模式，帮助病人建立遵医行为和配合行为，提高病人自我护理能力，适时给予情感支持，降低病人负性情绪，倡导健康的生活方式，促进病人从疾病状态顺利向健康状态发展，降低临床并发症及再入院率。基于时机理论健康教育的主要实施者为临床护士，主要干预对象为病人及照护者，利益相关方为护士、病人和照护者，虽然有文献表明基于时机理论的健康教育能够提高照护者护理能力[4,11-12,14]，但涉及文献较少，多数研究并未对照护者相关结局进行效果评价，也未关注临床主要教育者的实施经验及感受评价，结局指标以临床护士自行设立为主，缺乏针对不同时机科学构建的考核指标体系。未来研究应扩宽结局评估内容，关注其他利益相关者相关结局指标的效果评价。基于时机理论健康教育的提出和落地，体现了对疾病预防、诊断、治疗、随访的全生命周期的关怀和关注[17]。需要注意的是，在目前提倡全生命周期健康服务的大背景下[18]，我国医联体和分级诊疗模式及远程医疗网络服务普及[19]，今后需充分利用社区资源及互联网等有利条件，将结局评估延伸至社区及家庭，探索覆盖全生命周期的健康教育模式，为实现基于时机理论的健康教育服务的广泛应用提供依据。

3.3 对未来研究和实践的启示

基于时机理论的健康教育作为一种创新的模式，在未来的研究中要解决以下问题。1）基于时机理论的健康教育应用有限。基于时机理论的健康教育在疾病健康教育中的实际应用还远远不够，未来应同期探究基于时机理论的健康教育用于疾病健康教育工作实际的影响因素，并寻求解决方法。护士作为健康教育的主导者[20]，应学习并掌握此种健康教育方式，并在工作中加以应用。2）干预时机、时长与频次未形成共识。健康教育应是一个长期且重复循环的过程，单次活动并不能产生深刻影响或显著效果[21]，因此，科学、有效的干预时机、时长与频次是实现其干预效果的前提。目前，基于时机理论的健康教育时机、时长与频次多由研究者根据经验自行决定，缺乏循证依据。未来需完善研究设计，对干预切入的时机、时长、频次进行深入探讨，扩大原始研究基础，及时进行数据总结与评价。3）科学构建基于时机理论的健康教育评价指标体系，将更多相关利益群体作为研究对象，逐步完善健康教育的流程及措施，提升效果。4）建立多学科实施团队。医院健康教育需要医疗、护理、营养、药学、康复等多学科共同参与，同时也需要一套完整的组织管理体系保障其有效运转[22]。护士作为健康教育的主导者，应积极联合多学科团队，为病人提供个性化健康指导[23]。5）结合成本与收益两个方面，对基于时机理论的健康教育服务进行卫生经济学评价，为医院健康教育的改进服务决策提供指导。

4 小结

基于时机理论的健康教育可为病人及家属提供有针对性、连续性的照护指导，有利于提升健康教育效果。本研究针对基于时机理论健康教育的内容要素、应用形式、结局类型及干预效果进行了范围综述，明确该领域研究存在的问题，为未来研究方向和临床实践提供参考。本研究也存在一些局限，如对纳入文献未进行质量评价，且仅检索了中文和英文文献，可能会遗漏文献。未来应探索多形式、多专科的基于时机理论的健康教育模式，扩宽、延伸相关结局指标评价，同时进行卫生经济学评价。