血液流变学检测在小儿肺炎支原体肺炎病情判断中的应用

冉 静,张若林,冯 娜,张 丹

(1.深圳市南山区妇幼保健院儿科,广东 深圳 518067;2.深圳市南山区妇幼保健院新生儿科,广东 深圳 518067;3.深圳市南山区妇幼保健院保健部,广东 深圳 518067)

肺炎支原体肺炎(MPP)是儿童常见的肺部感染性疾病,约占儿童社区获得性肺炎的20%～40%[1]。近年来重症MPP(SMPP)病例日益增多[1, 2]。SMPP病情严重,还常常累肺外组织,可致多器官功能障碍,甚至导致死亡[3]。因此,临床医师对MPP的病情做出正确判断具有重要的临床意义。血液流变学是研究血液及其有形成分的流动性、聚集性和变形性等规律的一门学科。曹建伟等[4]报道MPP患儿与非支原体感染性肺炎患儿及健康儿童的血液流变学存在差异。黄景霞等[5]报道轻症肺炎与重症肺炎患儿血液流变学亦存在差异。目前国内外尚无不同病情MPP患儿的血液流变学研究报道,因此,本研究拟通过收集、分析急性期普通MPP(GMPP)与SMPP患儿的血液流变学资料,探讨血液流变学检测对MPP病情轻重的判断价值,以期及时发现SMPP患儿并给予临床干预,减少严重器官损害的发生。

1 对象与方法

1.1研究对象:2020年1月1日～2021年12月31日在深圳市南山区妇幼保健院儿科住院治疗的急性期MPP患儿112例为研究对象。其中普通肺炎支原体肺炎组(CMPP)57例和重症肺炎支原体肺炎组(SMPP)55例。男65例(58%),女47例(42%);平均年龄25(10,42)个月。本次研究经过我院医学伦理委员会同意(批准文号:NSFYEC-KY-2020017),患儿监护人对所做研究均知情同意,并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1纳入标准及分组:GMPP组纳入标准:符合《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)》的肺炎支原体肺炎诊断标准[6],病原学诊断依据:①酶联免疫吸附试验(ELISA)分别检测MP-IgM和MP-IgG,单次测定MP-IgM阳性考虑MP近期感染,恢复期和急性期MP-IgM或IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时,可确诊MP感染;②聚合酶链式反应方法检测患儿咽拭子核酸定量阳性。SMPP组纳入标准:根据《中国儿童肺炎支原体感染实验室诊断规范和临床实践专家共识(2019年)》中SMPP的判断标准[7],将在确诊为MPP的基础上,符合下列标准中的任意1条作为SMPP纳入标准:①一般情况差;②意识障碍;③拒食或脱水征;④超高热或持续高热>5 d;⑤低氧血症[紫绀;呼吸增快,呼吸频率(RR)≥70次/min(婴儿),RR≥50次/min(>1岁);辅助呼吸(呻吟、鼻扇、三凹征);间歇性呼吸暂停;氧饱和度<92%];⑥肺部浸润呈多肺叶或≥2/3一侧肺受累、胸腔积液、气胸、肺不张、肺坏死、肺脓肿;⑦存在肺外并发症。

1.2.2排除标准:①合并细菌、病毒、真菌、衣原体、结核等其他病原体感染;②入院时处于疾病恢复期者或住院时间<3 d者,疾病早期使用免疫抑制剂者;③因呕吐、腹泻所致脱水者;④合并免疫性疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤、糖尿病、高血压、高血脂、肥胖等;⑤临床资料不完整者;⑥拒绝参与临床研究者。

1.2.3观察指标:所有受试者于入院24 h内抽取清晨、空腹、安静状态下的肘前静脉全血5 ml,并以肝素钠抗凝,4 h内使用普利生LBY-N6C型全自动血流变仪检测血液流变学12项,包括全血高切黏度(200/S)、全血中切黏度(50/S)、全血低切黏度(1/S)、全血高切还原黏度(200/S)、全血中切还原黏度(50/S)、全血低切还原黏度(1/S)、血浆黏度、血细胞比容(Hct)、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数、红细胞变形指数及红细胞电泳时间。

2 结果

2.1两组患儿一般资料比较:GMPP组患儿年龄[20(10～45)个月]、性别(男33例,女24例)、体重指数(BMI)(15.72 kg/m2)与SMPP组年龄[27(9～41)个月]、性别(男32例,女22例)及BMI(15.26 kg/m2)差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组患儿血液流变学比较:SMPP组患儿的全血黏度(高、中、低切)、低切还原黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞电泳时间及Hct均高于GMPP组患儿,而红细胞变形指数低于GMPP组患儿,差异均具有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 两组患儿血液流变学比较

2.3多因素Logistic回归分析:因还原黏度、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数、红细胞变形指数均由全血黏度、血浆黏度、Hct计算得出,故不纳入logistic回归分析。将GMPP组与SMPP组患儿具有显著统计学差异的全血黏度(高、中、低切)、血浆黏度、红细胞电泳时间及Hct作为自变量,SMPP为因变量,采用Enter法进行多因素logistic回归分析。结果显示低切黏度(OR=1.537,95%CI:1.073～2.201)及血浆黏度(OR=1.568,95%CI:1.163～2.114)是SMPP发生的独立危险因素,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.4ROC曲线分析:绘制低切黏度、血浆黏度判断SMPP的ROC曲线,根据约登指数最大原则计算最佳临界值及相应的灵敏度和特异度,结果显示低切黏度>14.77 mPa·s、血浆黏度>2.00 mPa·s对判断SMPP有较高价值(AUC分别为0.87、0.86,P均<0.001)。见表3,图1。

图1 低切黏度、血浆黏度预测SMPP的ROC曲线

表3 低切黏度、血浆黏度预测SMPP的ROC曲线结果分析

3 讨论

近年来血液流变学检测在各种疾病的诊疗中应用越来越广泛,其对疾病的严重程度和疗效的评估也显现出越来越重要的价值[8]。血液的黏度可反映血液的流动性大小,黏度越高流动性越小,反之越大。血液黏度主要由Hct、血浆黏度、红细胞聚集性和变形性等因素决定。Hct是影响全血黏度最主要的因素,在同一切变率下全血黏度随Hct的增高,呈指数增高。还原黏度是单位Hct的血液黏度,仅与红细胞自身流变性质,如聚集性、变形性等有关。SMPP患儿的全血黏度(高切、中切)及Hct均较GMPP患儿增高,而还原黏度(高切、中切)无显著差异,说明SMPP患儿的全血黏度(高切、中切)异常增高,且主要与Hct增高有关。低切黏度主要反映红细胞的聚集程度。SMPP患儿的低切黏度及低切还原黏度均较GMPP患儿增高,红细胞聚集指数、红细胞电泳时间也较GMPP患儿增高,说明SMPP患儿低切黏度异常增高,且主要与红细胞聚集性异常增高相关。高切黏度主要反映红细胞变形性,其值增高表明红细胞变形性不好。SMPP患儿的高切黏度较GMPP患儿增高,而红细胞变形指数较GMPP患儿降低,说明SMPP患儿的红细胞变形性降低,红细胞可能存在不同程度硬化。本研究还发现SMPP患儿的血浆黏度较GMPP患儿明显增高。血浆黏度是影响全血黏度的重要因素,纤维蛋白原是对血浆黏度影响最大的蛋白质,有研究发现SMPP患儿纤维蛋白原较GMPP患儿增高更显著[9]。结合临床分析,急性期SMPP患儿与GMPP血液流变学变化不同可能与以下原因相关。SMPP患儿肺部炎性渗出及机体炎性反应均较GMPP患儿更严重[10, 11],肺部通换气功能降低更明显,肺动脉血氧饱和度降低,刺激机体红细胞生成增多,Hct明显增高,因而血液黏度显著增加。血液黏度异常增高时血液流动性异常降低,肺部换气功能障碍将进一步加剧,组织缺氧和酸中毒也加剧,红细胞聚集性随酸中毒加剧而进一步增高,全血黏度也随红细胞聚集性增高而进一步增高,形成恶性循环,最终致循环阻力异常增高,血液流动性明显减弱,微循环灌流量明显下降,组织因缺血、缺氧而发生器官功能障碍或衰竭,出现SMPP的各种临床表现。

SMPP的致病机制尚不明确,临床上尚缺乏直接提示SMPP的生物学指标。本研究从血液流变学变化的角度切入,发现血液流变学指标在急性期不同病情的MPP患儿中改变不同,全血低切黏度、血浆黏度是SMPP发生的独立危险因素,且二者作为急性期MPP病情轻重的判断指标,其敏感度及特异度均较高,对临床诊疗具有一定指导意义。研究中我们观察到急性期SMPP患儿随全血黏度的增高可出现头晕、眼花、胸闷、气短、乏力等高黏滞血症的临床表现,但由于人员及时间的限制,本研究未对SMPP患儿高黏滞血症带来的影响进一步研究,这是今后研究的方向。此外,由于本研究中样本量小,收集到的研究对象以婴幼儿为主,其他年龄段儿童是否存在同样变化,亟待多中心、大样本的研究进一步验证。