血清乳酸水平对老年脓毒症患者28 d内死亡的预测价值

李国锋,李秀艳,曹文理

(1.天津市北辰医院重症医学科,天津 300400;2.武警特色医学中心呼吸内科,天津 300162)

由于老年(≥65岁)患者基础疾病多、身体相对虚弱,近年来脓毒症的发生率不断增加,而早期识别并积极治疗是治疗脓毒症的关键[1]。已经证实,高乳酸血症可作为脓毒症预后相关的独立预测因子[2],而目前多数首诊医生已经认识到了对感染患者检测乳酸水平的重要性[3]。乳酸水平升高可能与组织缺氧导致的无氧代谢、氧化应激有关,也可能与患者肾上腺素释放导致的应激反应有关[4]。而老年患者较年轻人相比更易出现症状不典型的脓毒症,导致急诊首诊医生难以早期发现脓毒症[5-6],而目前国内尚缺少针对不同年龄分层的老年患者的脓毒症标志物研究。本研究回顾老年与非老年人脓毒症患者的特点,并分析了乳酸与患者28 d住院死亡率的关系,以期明确血清乳酸水平对急诊老年患者的预后判断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析2018～2021年天津市北辰医院和武警特色医学中心诊断为脓毒血症患者708例临床资料。纳入标准:①患者年龄≥18岁;②6 h内检测血清乳酸水平;③患者28 d内生存状态明确;④患者根据《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》脓毒症诊断明确[1]。排除标准:①合并多器官衰竭;②入院12 h内死亡患者;③入院前12 h使用二甲双胍、苯乙双胍、其他碱性等影响乳酸药物。本研究通过本院医学伦理委员会审批。

1.2方法:收集患者病历系统中的临床资料,包括年龄、性别、入院时生命体征、主要合并症(肝硬化、糖尿病、慢性肾功能不全、心力衰竭、脑血管疾病、恶性肿瘤)、感染来源(呼吸道、泌尿道、皮肤和软组织、腹腔)。根据医生经验对疑诊脓毒症的患者在入院最初6 h内测量血清乳酸水平。根据患者年龄分为老年组(≥65岁)441例和非老年组(<65岁)267例,比较两组患者之间的资料差异。之后再根据患者生存情况分为死亡组和存活组,并根据不同年龄阶段进行亚组分析。

2 结果

2.1两组患者一般资料及临床特征:根据纳入排除标准最终共纳入了708例脓毒症患者,老年患者共441例占62.29%,老年组男性比例低于非老年组。老年组血清乳酸水平较非老年组低,糖尿病、脑血管病、心力衰竭比例高,肝硬化比例低,老年组患者有更低的心率,更高的呼吸道感染、尿路感染比例,同时28 d死亡人数更多,差异均有统计学意义(P<0.05);两组患者其他临床指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者入院时一般资料及临床特征对比

2.2不同年龄亚组脓毒症患者28 d生存情况及临床指标对比:根据患者28 d的生存情况对不同年龄阶段进行亚组分析可见,老年组脓毒症患者死亡率更高。两组中死亡组患者的平均年龄大于生存组,差异有统计学意义(P<0.05)。非老年组中的死亡患者男性比例更高,慢性肾功能不全、恶性肿瘤发生比例更高;老年组中的死亡患者有更多的慢性肾功能不全、更多的脑血管病、恶性肿瘤患者,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者中死亡患者较生存者有更高的乳酸水平,且老年组中死亡患者较非老年组死亡患者乳酸水平更低,差异有统计学意义(Z=6.45,P=0.000),两组间存活患者乳酸水平差异无统计学意义(Z=0.461,P=0.565)。见表2。

表2 不同年龄脓毒症患者28 d住院死亡率的亚组分析[n(%)]

2.3患者28 d死亡的多因素Logistic回归分析:分别对全部脓毒症患者及不同年龄亚组患者进行28 d死亡的多因素Logistic回归分析,在全部患者中高龄、男性、合并肝硬化、慢性肾功能不全、心力衰竭、恶性肿瘤、高乳酸是脓毒症患者28 d死亡的危险因素(P<0.05),合并糖尿病、脑血管病是脓毒症患者28 d死亡的保护因素(P<0.05)。见表3。

表3 全部患者28 d死亡的多因素Logistic回归分析

在<65岁非老年脓毒症患者中,男性、慢性肾功能不全、心力衰竭、恶性肿瘤、高乳酸是患者28 d死亡危险因素(P<0.05),合并糖尿病是保护因素(P<0.05),其中高乳酸的比值比最高(OR=3.31)。在≥65岁的脓毒症老年组中男性、合并肝硬化、慢性肾功能不全、恶性肿瘤、高乳酸是患者28 d死亡危险因素(P<0.05),合并糖尿病、脑血管病是脓毒症患者28 d死亡的保护因素(P<0.05),同样高乳酸的比值比最高(OR=3.51)。见表4。

2.4乳酸对脓毒症患者28 d死亡的预测价值:使用乳酸构建预测脓毒症不同年龄阶段患者28 d死亡的ROC曲线可见,老年组患者ROC曲线下面积(AUC)=0.757,非老年组患者AUC=0.693,全部患者AUC=0.724。乳酸预测老年脓毒症患者28 d死亡的最佳诊断切点为3.05 mmol/L,非老年组的乳酸诊断切点为3.41 mmol/L。

3 讨论

脓毒症尤其是脓毒性休克患者具有较高的死亡风险,对于急诊科医生来讲不容小视[7]。由于急诊科的紧张、快速的工作节奏,更需要早期识别危重及不良预后的脓毒症患者[8]。然而目前,国内外的研究中尚缺少依靠单一检验手段预测诊断患者死亡或其他预后的指标[9]。目前已知的老年脓毒症患者预后不良因素包括休克、血清乳酸水平升高和器官衰竭等[10]。由于老年患者与年轻人相比,器官衰老造成多疾病反应不敏感,且老年患者常伴有较多基础疾病,易对脓毒症的病情判断造成延误,进而增加老年脓毒症患者死亡风险,有报道称严重脓毒症和感染性休克的老年患者死亡率约为60%[11-12]。而目前少有研究对不同年龄脓毒症患者的乳酸水平进行研究,尤其是与患者28 d死亡情况比较。

本研究回顾了救治的708例最终诊断为脓毒症患者临床资料发现,≥65岁老年组较<65岁非老年组的乳酸水平更低,而死亡患者具有更高的乳酸水平。老年患者脓毒症的感染主要来自呼吸道、泌尿道感染,这与既往研究结果类似[13],而非老年患者的感染可能更多来自皮肤和软组织或其他部位感染,这也符合疾病本身的特点。根据我国最新的脓毒症急诊治疗指南规范所提,乳酸水平不仅是患者诊断、指导治疗的重要指标而且与患者预后密切相关[1],本研究也证明了急诊患者乳酸水平是28 d住院死亡率的独立预测因素。在使用ROC曲线确定乳酸预测不同年龄阶段患者死亡的界值时发现,老年患者血清乳酸超过3.05 mmol/L可作为脓毒症患者28 d死亡预测因素,比非老年患者水平3.41 mmol/L低。因此,乳酸水平由于其检测成本较低,可作为急诊简便预测患者预后的一个参考[14]。

本研究在分析脓毒症患者28 d死亡预测因素时发现糖尿病、脑血管病是脓毒症的保护因素。在既往研究中,丁丽丽等[15]也发现在中老年脓毒症患者中无糖尿病的高乳酸患者生存期相较糖尿病患者短,这与本研究的结果类似。而刘以梅[16]对年龄>18岁的糖尿病脓毒症患者研究发现,糖尿病对脓毒症患者的生存并无明显影响,因此关于糖尿病与老年脓毒症患者的28 d死亡相关性仍需要进一步研究。而本研究认为脑血管病患者的脓毒症相关死亡率较低可能与脑血管病患者在未被诊断或未发生脓毒症之前因脑卒中、脑缺血早期死亡有关[17]。本研究可能存在以下局限:第一,因急诊中许多缺失乳酸检测,造成脓毒症患者资料不完整而无法纳入研究,可能造成一定结果偏倚;第二,本研究只是一个单中心的研究,可能只能反映局部地区的研究结果。因此今后值得对老年患者开展进一步多中心、前瞻性研究,以进一步明确老年脓毒症患者乳酸水平与年轻患者差异及其对28 d死亡的预测截断值。