复方脑肽节苷脂辅助治疗急性脑梗死早期神经功能恶化的疗效及对Nrf2/ARE信号通路的影响

史 雪,谷洁冰,于 乐,郑昭时

(1.吉林省一汽总医院神经内科,吉林 长春 130013;2.吉林大学中日联谊医院神经内科,吉林 长春 130033)

急性脑梗死(ACI)具有发病急、进展快、预后差的特点,调查显示,患者致残率、病死率分别为50%、5%～15%[1]。早期神经功能恶化(END)占ACI的10%～20%,指神经功能缺损症状在48～72 h内呈阶梯式加重,与ACI患者高致残率、病死率显著相关[2-3]。因此,如何有效延缓ACI END病情进展、改善患者预后成为目前研究热点。复方脑肽节苷脂属神经节苷脂复合制剂,具有加速脑组织新陈代谢、改善脑血液循环、加速受损神经组织修复等药理作用,已有研究将其用于ACI患者的临床治疗中,并取得确切疗效[4]。但对于病情阶梯式加重的ACI END患者,使用复方脑肽节苷脂是否获益,尚未有相关报道。END病理过程十分复杂,机制包括氧化应激损伤、兴奋性氨基酸性中毒、炎性反应、能量代谢紊乱等多种因素,其中以核因子-E2相关因子2(Nrf2)为核心的Nrf2/抗氧化反应元件(ARE)信号通路被认为对维持脑组织细胞内氧化还原平衡状态发挥关键作用[5-6]。目前,关于复方脑肽节苷脂对Nrf2/ARE信号通路影响的研究甚少,其是否能通过调节Nrf2/ARE而治疗END尚不明确。本研究尝试探究复方脑肽节苷脂治疗ACI END的疗效及对Nrf2/ARE信号通路的影响,以期为临床治疗ACI END探索更有效的治疗方案。

1 资料和方法

1.1一般资料:选取2019年1月～2021年12月吉林省一汽总医院收治的84例ACI END患者作为研究对象,随机分为研究组与常规组各42例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经本院医学伦理委员会审核通过。

表1 两组一般资料比较

纳入标准:①均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]中ACI诊断标准,即经头颅CT或MRI检查证实脑梗死;②入院3 d时美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分较入院NIHSS评分增加≥2分或运动评分项增加≥1分;③均知情本研究,签署同意书。

排除标准:①精神异常、认知功能障碍;②既往颅脑手术史;③合并其他脑血管疾病;④症状性出血转化;⑤全身严重感染性疾病;⑥伴恶性肿瘤;⑦重要器官功能障碍;⑧存在免疫、血液系统疾病;⑨对本研究药物过敏。

1.2方法

1.2.1常规组:进行常规治疗:入院时即给予口服氯吡格雷[赛诺菲(杭州)制药有限公司,国药准字H20056410]75 mg,并根据基础疾病情况给予调脂、降压、控制血糖、脑保护等治疗。

1.2.2研究组:在常规组基础上加用复方脑肽节苷脂(吉林天成制药有限公司,国药准字H22026502)辅助治疗,取10 ml复方脑肽节苷脂溶于250 ml生理盐水中,静脉滴注,1次/d。两组均治疗14 d。

1.3疗效评估标准[6]:以NIHSS评分变化评估疗效,基本痊愈:NIHSS评分降低>90%;显著改善NIHSS评分降低46%～90%;改善:NIHSS评分降低18%～45%;无效:NIHSS评分降低<18%或升高。总有效率=(基本痊愈例数+显著改善例数+改善例数)/总例数×100%。

1.4观察指标:①疗效。②比较两组治疗前后NIHSS评分、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分,NIHSS分值0～42分,得分越高神经功能越差;MoCA总分30分,评分越高认知功能越好。③比较两组治疗前后脑血流状态[脑中动脉平均血流速度(Vm)、收缩期血流速度(Vs)、阻力指数(RI)],以彩色多普勒超声诊断仪(迈瑞,DC-N2S)测定。④比较两组治疗前后氧化应激指标[超氧化物歧化酶(SOD)、8异前列腺素F2α(8-iso-PGF2α)、丙二醛(MDA)],取外周静脉血约4 ml,离心(时间15 min,转速3 500 r/min,半径8 cm),分离血清,以比色法测定SOD、MDA水平,试剂盒购自北京百奥莱博公司;以酶联免疫吸附法测定8-iso-PGF2α水平,试剂盒购自上海酶联生物公司。⑤比较两组治疗前后Nrf2/ARE信号通路相关蛋白表达情况,取外周静脉血约4 ml,肝素抗凝,以Ficoll淋巴细胞分离液分离外周血淋巴细胞,提取外周血单个核细胞,以蛋白免疫切迹法测定Nrf2、ARE、醌NADH脱氢酶1(NQO1)相对表达量。⑥比较两组不良反应发生率,包括失眠、疲乏、胃肠道反应、头晕等。

1.5统计学方法:采用SPSS25.0统计学软件进行χ2及t检验。

2 结果

2.1两组疗效比较:研究组总有效率高于常规组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组疗效比较[n(%),n=42]

2.2两组NIHSS、MoCA评分比较:治疗前两组NIHSS、MoCA评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组NIHSS、MoCA评分均较治疗前改善,且研究组优于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 两组NIHSS、MoCA评分比较分,n=42)

2.3两组血流动力学比较:脑血流状态:治疗前两组Vm、Vs、RI比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组Vm、Vs、RI均较治疗前改善,且研究组优于常规组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组血流动力学比较

2.4两组氧化应激指标比较:治疗前两组血清SOD、8-iso-PGF2α、MDA水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组血清SOD、8-iso-PGF2α、MDA水平均较治疗前改善,且研究组优于常规组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组氧化应激指标比较

2.5两组Nrf2/ARE信号通路相关蛋白表达情况比较:治疗前两组Nrf2、ARE、NQO1水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组Nrf2、ARE、NQO1水平均较治疗前升高,且研究组较常规组高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组Nrf2/ARE信号通路相关蛋白表达情况比较

2.6两组不良反应发生率比较:两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

3 讨论

ACI END发病后神经功能受损逐渐进行,以阶梯形式逐渐恶化,治疗难度大,致残、致死率较高,严重影响患者生命健康[8-9]。对于END发病机制,目前多数学者所认可的主要分为两方面,即血流动力学异常与生物代谢异常(兴奋性毒性、氧化应激、炎性反应等)。ACI梗死病灶由缺血中心区及缺血半暗带构成,短时间内迅速恢复缺血半暗带正常脑血流,可恢复相应神经功能。因此,及时开通责任血管,快速建立侧支循环缓解ACI神经功能损害,有效逆转END进程。但此过程中易出现缺血再灌注损伤,甚至加重神经细胞损伤,涉及兴奋性氨基酸毒性、炎性反应、自由基损伤、能量代谢障碍、钙超载等机制[14-15]。因此,临床治疗中,注重ACI END患者缺血再灌注恢复同时,如何抑制神经细胞凋亡,挽救濒死神经元成为重中之重。

复方脑肽节苷脂含有多种神经节苷脂,是一种复合制剂,可加快新陈代谢,参与神经细胞、神经元生长,进而改善大脑血液循环、提升脑功能、减轻神经损伤,在各种脑血管疾病的治疗中具有积极作用[16]。李兴明等[17]学者在常规治疗基础上对急性脑梗死患者加用复方脑肽节苷脂治疗发现疗效显著提升,神经功能明显改善。本研究对ACI END患者采用复方脑肽节苷脂辅助治疗发现,不仅疗效有所提升,且在改善神经功能、认知功能,加快脑血流方面也具有一定优势。分析原因在于复方脑肽节苷脂为营养神经药物,主要成分为神经节苷脂、活性多肽、次黄嘌呤及多种氨基酸,其中神经节苷脂可参与细胞多种生理过程,还可参与神经组织分化、再生、修复,加速受损神经组织修复,从而改善神经功能;次黄嘌呤可改善大脑细胞能量及物质代谢,修复受损脑细胞,有助于神经功能改善;而活性多肽及多种氨基酸可直接作用于中枢神经,提供神经元修复需要的氨基酸及营养物质,还能改善神经元代谢,提高突触形成,促使神经元分化,从而改善神经功能[18]。基础研究显示,复方脑肽节苷脂可通过增加脑缺血区血管内皮生长因子及受体表达,改善血液循环,发挥神经保护作用[19];也可通过抑制神经细胞凋亡,改善神经功能[20]。因此,复方脑肽节苷脂与阿司匹林、氯吡格雷联合使用可发挥协同作用,促使脑部血流恢复,还可修复神经元,减轻脑组织损伤,进一步提升治疗效果。

研究指出,ACI END患者脑功能多存在严重障碍,导致脑灌注进一步下降,使缺血区域兴奋性氨基酸堆积从而产生大量氧自由基,而大量氧自由基可使线粒体功能障碍、神经元细胞钙超载,进一步损伤神经细胞功能,参与脑梗死进展[21]。因此减轻氧化应激损伤对ACI END的治疗十分重要。SOD、8-iso-PGF2α、MDA为反映机体氧化应激状态的常用指标,检测其水平可反映氧化应激程度[22-23]。本研究说明复方脑肽节苷脂可减轻ACI END患者自由基氧化损伤,提升抗氧化能力,减少脂质过氧化物产生,这可能是联合治疗实现增效的关键原因之一。翟明明等[24]研究显示,急性脑梗死患者在依达拉奉治疗基础上加用复方脑肽节苷脂,可进一步降低血清8-iso-PGF2α、MDA水平,改善脑神经损伤,与本研究结论一致。

为进一步探究复方脑肽节苷脂的抗氧化应激作用相关机制,本研究又围绕Nrf2/ARE信号通路进行分析。大量研究证实,急性缺血性脑损伤中,Nrf2/ARE信号通路可通过激活多种下游因子(如NQO1)发挥抗氧化应激、抗炎、抗细胞凋亡等作用[25-26]。Nrf2是细胞抗氧化应激的重要中枢调节者,机体遭受氧化应激刺激后,Nrf2磷酸化进入细胞核后可结合ARE相关基因序列,提升下游NQO1等抗氧化蛋白表达,调节抗氧化酶水平,从而提升机体抗氧化应激能力[27]。本研究数据创新性发现,采用复方脑肽节苷脂辅助治疗可调节Nrf2/ARE信号通路,提升Nrf2、ARE、NQO1表达。由此推测复方脑肽节苷脂可使抗氧化防御机制启动,从而清除机体氧自由基,减轻氧化应激导致的脑组织损伤,进而在ACI END病情控制及神经功能改善中发挥良好作用。但本研究缺乏体外模型研究论证,此过程具体机制有待进一步深入研究。