超声引导臂丛麻醉下手法松解对冻结肩的镇痛作用

张小军,翁立军,张 野

(安徽医科大学第二附属医院麻醉与围术期医学科疼痛病区,安徽 合肥 230601)

冻结肩为肩部常见疾病,好发于40～60岁中老年人群,以肩关节局部疼痛、关节活动受限为主要特点,严重影响患者日常生活及活动[1]。目前,冻结肩患者多以口服非甾体类止痛药物、关节腔内封闭注射、物理治疗等保守治疗方法为主[2-3],但保守治疗无效者需结合外科手术治疗。超声引导臂丛麻醉下手法松解术通过手法被动牵拉撕裂肩关节内增厚挛缩韧带与关节囊而达到松解目的,能有效缓解患肩疼痛症状,促进肩关节功能的恢复[4]。本研究主要探讨超声引导臂丛麻醉下手法松解治疗冻结肩的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性收集2019年10月～2021年12月安徽医科大学第二附属医院收治的冻结肩患者临床资料,纳入标准:主诉肩关节僵硬活动受限明显和肩关节疼痛;患侧肩关节MRI检查肩关节囊完整,X线片显示骨质无明显异常;保守治疗≥3个月;临床资料完整;签署手术治疗同意书。排除标准:神经损伤、患侧肩袖损伤、盂肱骨关节炎、肱骨头脱位或骨折等原因致肩关节活动障碍和疼痛;患侧局部感染、皮肤创伤;糖尿病血糖控制不佳者;伴视听障碍、认知功能损伤等致疼痛评估困难者。最终共纳入268例患者,男153例,女115例;年龄40～67岁,平均(57.37±4.62)岁;病程6个月～3年,平均(20.59±4.72)个月,其中左肩154例,右肩99例,双肩15例。入院前均经历≥3个月保守治疗,包括康复训练、物理治疗、肩关节腔内药物注射治疗等,肩关节活动度均未见明显改善。

1.2治疗方法

1.2.1超声引导臂丛麻醉:患者取患侧卧位,常规开放静脉通道、予以心电监护后,选用超声诊断仪(SonoSite S11型),患侧常规消毒铺巾后,使用低频线阵探头(频率5～10 MHz)横置在胸锁乳突肌皮肤表面,确定胸锁乳突肌后缘从内向外依次可见气管、甲状腺、颈总动脉、颈内静脉、前斜角肌、臂丛、中斜角肌。前中斜角肌中间可见臂丛截面呈圆形、类圆形中间低回声、外周高回声的超声图像。穿刺针采用短轴平面内进针,调整探头位置,使臂丛显示在屏幕中央,超声直视下针尖位于臂丛后外侧、前上方,在超声图像引导下回抽无血后分别注入局部麻醉药5 ml/(2%盐酸利多卡因10 ml+1%罗哌卡因10 ml)后,退针,再次消毒。探头向下移动至锁骨上,探头长轴与锁骨平行,可见锁骨下动脉呈圆形,可切换彩色多普勒进行确认,其外上方可见呈圆形或类圆形的臂丛,如蜂窝状或筛孔状。穿刺针采用短轴平面内进针,退针接近臂丛时回抽无血后注入局部麻醉药10 ml 2%盐酸利多卡因10 ml+1%罗哌卡因10 ml)后,退针,超声下动态监测药物扩散情况,测试患侧肩痛觉消失且上举肌力明显减退后,提示臂丛麻醉满意后。患肩周位再次消毒后,超声引导下在肱二头肌长头腱、冈上肌、喙突下滑囊、肩关节腔回抽无血后分别注入消炎镇痛液2.5 ml(维生素B12 2 ml+地塞米松棕榈酸酯1 ml+生理盐水7 ml),推针,按压无出血,予以无菌敷贴覆盖。

1.2.2手法松解:待臂丛麻醉满意后,患者改为平卧位,进行手法松解,首先进行前屈上举位松解:患侧肩置于床边缘,术者用手托住患侧肘部,使肘关节屈曲90°,沿矢状面缓慢上举患侧臂直至耳侧,可明显感受到患肩周围的粘连结构紧张,再适当用力,力道以感受到抵抗力消失或出现轻微粘连带断裂声为宜。其次行外展位松解:患肩外展45°,术者握住患侧肘部上方缓慢向下压,使前臂与床同一平面;再使患肩外展90°,重复上述操作。再次进行后伸位松解:改为健侧肩卧位,使患侧上肢手心向内,术者握住患肩,使患侧上肢后伸45°;最后进行旋转位松解:仍取健侧肩卧位,屈肘角度逐渐接近90°;再使手背从腰骶部向上移至背部,直至拇指达第3胸椎棘突处;然后恢复仰卧位,患肩外展 45°、90°的同时手掌面床面平行做旋转松解;最后伸肘状态下使肩关节顺时针、逆时针旋转各3次。患肩关节被动功能恢复正常表示松解完善。本组患者均只进行一次手法松解。术后常规予以肩关节功能锻炼指导。

1.2.3超声引导臂丛神经置管:患者再次取患侧卧位与治疗床上,患侧颈部再次消毒,将探头置于颈部中央环状软骨水平,由内向外移动探头,扫描确定探头在前、中斜角肌之间的C5、C6神经根。取神经阻滞刺激针,采用平面内进针,从探头外侧缘进针至皮下,调整进针角度至针尖达上述神经根之间,拔出针芯,回抽无血,注水2 ml NaCl溶液后,超声直视下可见液体扩散,置管通畅,无菌敷贴妥善固定后外接电子镇痛泵(配方:1%罗哌卡因50 ml+生理盐水150 ml,负荷剂量2 ml/h,背景剂量4 ml/h,单次剂量1 ml/h,锁定时间20 min)。

1.3观察指标:①疼痛症状:使用视觉模拟评分法(VAS)于术前和术后1 d、术后7 d、术后1个月进行评定,0分表示无疼痛,10分表示最严重疼痛。②肩关节功能评分:分别于术前和术后7 d、术后1个月、术后3个月进行Constant-Murley 肩关节功能评分[5],包括疼痛(0～15分)、日常功能活动(0～20分)、关节活动度(0～40分)、肌力(0～25分)四个维度,总分0～100分,评分越高表示肩关节功能越好。③患侧肩关节活动度:分别于术前和术后7 d、术后1个月、术后3个月测量患侧肩前屈上举、外展、后伸的活动范围。

2 结果

268例冻结肩患者均顺利完成超声引导臂丛麻醉下手法松解。随访时间 3～5个月,平均3.6个月,均未出现关节脱位、感染、患肢麻木等并发症,末次随访时患者均恢复正常工作和学习。疼痛方面,术后1 d～术后1个月患者VAS评分持续降低,差异有统计学意义(P<0.001),术后1个月与术后3个月患者VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);Constant-Murley肩关节功能评分方面,术后7 d～术后1个月持续升高,差异有统计学意义(P<0.001),术后1个月后无明显变化,差异无统计学意义(P>0.05);肩关节活动度方面,术后1 d、术后7 d患者前屈上举、外展明显增加(P<0.001),并基本恢复至正常范围,术后7 d～术后3个月患者前屈上举、外展比较,差异均无统计学意义(P>0.05),而术后1 d患者后伸无明显改善,术后7 d明显改善,至术后1个月基本恢复正常范围(P<0.001),术后1个月与术后3个月后伸比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 疼痛症状、肩功能评分及肩关节活动度变化比较

3 讨论

冻结肩作为自限性疾病,自然病程可分为疼痛期、僵硬期和缓解期,其最长自然病程可达30个月[6]。长期的疼痛和肩关节主/被动活动受限对患者日常工作和生活造成严重干扰。早期冻结肩通过有效的保守治疗和运动康复可取得较好效果,但仍保守治疗超过3个月效果仍不佳者,临床多联合外科手术治疗,主要包括麻醉下手法松解、超声引导下液压扩张、关节镜下关节囊松解清理术等[7-8],其中麻醉下手法松解作为非侵入性手法治疗方法,具有无创、起效快、痛苦少、费用低等优势,成为广大患者的首选[9]。

肩关节解剖学结构复杂,涉及的肌腱、韧带较多,臂丛神经阻滞可通过局部麻醉药物作用于周围组织,阻断肩关节支配的感觉交感神经和运动神经,减轻疼痛刺激向中枢传导,达到镇痛效果[10]。但传统盲探法臂丛神经阻滞多以体表定位、刺激神经寻找异感来定位目标神经,易受患者配合、麻醉医生临床经验及个体解剖变异等因素影响,导致反复穿刺、神经损伤、神经阻滞不全甚至无效[11]。而超声引导下臂丛神经麻醉可直观显示臂丛神经与周围组织,同时还能借助图像规划穿刺路径,避开神经、血管和筋膜,在超声实时引导下调整进针方向和深度而准确地穿刺至靶神经旁,并实时观察局部麻醉药物扩散,使麻醉药物充分浸润靶神经,从而实现精准的臂丛神经阻滞[12-13]。已有较多研究表明,相较于传统解剖定位法,超声引导下臂丛神经阻滞起效时间更快,神经阻滞更完全,安全性更高[14-15]。

冻结肩的病变主要发生在盂肱关节周围,其中肌和肌腱是肩关节活动受力最大的结构之一,也是炎性反应好发部位,易引起肌痉挛,使肩外展和后伸活动受限。其次,盂肱关节囊大而松弛,肩活动范围过大使其损伤,使其附着结缔组织产生炎性反应,形成增生和关节内外粘连,影响肩关节功能。解剖学研究指出[16],喙肱韧带挛缩对肩关节外展和外旋活动有较大的限制作用。临床研究还发现[17],关节镜下切断关节囊外挛缩组织能获得良好的肩关节活动度。麻醉下手法松解术能够松解限制肩关节各方位活动的粘连组织,其中前屈位松解能松解盂肱下韧带后束的挛缩和限制肩关节前屈的部分挛缩的三角肌肌腱;外展位松解主要松解挛缩的肩袖,包括肩胛下肌肌腱、冈上肌、冈下肌,同时对限制肩关节外展活动的肱二头肌短头肌腱也能起到松解作用;后伸位主要针对肱二头肌肌腱及部分三角肌肌腱、肱二头肌短头肌腱的挛缩,尤其对肱二头肌长头肌腱的粘连最为有效[18]。各方位松解术组合能有效破除肩关节的病理框架,松弛肩部肌肉,快速打开粘连的肩关节。另一方面,手法松解通过松解粘连软组织,能够使闭塞的细小血管再通,改善肩关节局部血液循环,扩张肩周血管,调节病变部位的血浆渗透压,从而促进肩关节功能恢复[19-20]。