颅内压监测下阶梯式减压与常规去骨瓣减压对重型颅脑损伤脑氧代谢及预后的影响

宋湖平,钟 昕

(1.厦门大学附属第一医院神经外科,福建 厦门 361022;2.厦门大学附属第一医院外科,福建 厦门 361022)

重型颅脑损伤是临床常见的神经系统疾病,患者会在极短的时间内出现颅内压上升,多表现为剧烈疼痛、呕吐、意识障碍等[1-2]。由于该病病情进展较快,且救治难度困难,患者死亡风险较大,因此需及时实施减压处理,在一定程度提升患者生存概率,改善其预后情况[3-4]。临床治疗重型颅脑损伤的主要方法为手术治疗,而颅内压监测是重型颅脑损伤重要的干预手段,在监测下实施常规去骨瓣减压术能有效提升患者抢救率,但预后情况并不理想,因此还需选用更有效的手术方法治疗该病[5-6]。本研究分析在颅内压监测下阶梯式减压与常规去骨瓣减压对患者脑氧代谢及预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取我院2018年1月1日～2020年12月31日接收的104例重型颅脑损伤患者作为研究对象,纳入标准:①患者存在明确颅脑外伤史;②就诊时间<24 h;③患者伤后昏迷时间>6 h,或伤后24 h内意识情况较差再次昏迷时间>6 h;④收缩压<90 mmHg;⑤患者出现皮质强直或脑强直。排除标准:①患者双侧瞳孔散大、固定或无自主呼吸;②合并脊髓损伤、多发性骨折或心、肺、肾等其他脏器损伤;③患者确诊存在颅内肿瘤或脑血管畸形;④参与本研究前长时间使用抗凝药物者;⑤对本研究手术方法存在禁忌证者。应用奇偶数字法分为研究组、对照组两组各52例,其中对照组男36例,女16例,年龄21～73(45.85±4.05)岁;致伤原因:摔倒7例,打击5例,坠落6例,车祸34例。研究组男35例,女17例,年龄21～74(45.89±4.03)岁;致伤原因:摔倒8例,打击6例,坠落5例,车祸33例。两组患者的基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者对研究知情且自主同意参与,现研究已通过我院伦理委员会审批。

1.2治疗方法:对照组在颅内压监测下实施常规去骨瓣减压术,术中予以患者颅内压监测,置入颅内压监测探头,监测持续10 d,患者颅内压<20 mmHg,调整脱水剂剂量、种类;31 mmHg<颅内压≤40 mmHg,则配合CT检查实施去骨瓣减压术,在患者额颞部处切开,取下骨瓣后,迅速以放射状剪开患者硬膜,对其颅内失活脑组织、血肿实施清除,达到降低颅内压的目的;患者颅内压>40 mmHg,复查CT,评估是否再次手术。研究组实施阶梯式减压术,颅内压监测置管后立刻关闭开关,切开患者硬脑膜前释放部分脑脊液,首次切口应较小,长度<1 cm,位置选择血肿较多处,血肿清除不宜过快,颅内压下降速度以10～15 mmHg/10 min为宜,颅内压过高时本科完全展开硬膜,行双侧去骨瓣减压术,尽量同时剪开,若患者颅内压依旧较高,需经CT、B超确定出现迟发性血肿,并在手术过程中密切关注颅内压波动。

1.3观察指标:①观察两组术前、术后3 d脑氧代谢情况。应用上海聚慕医疗器械有限公司生产的Pulsox-300i血氧饱和度监测仪检测脑氧摄取率(CERO2)、颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)、颈内静脉血氧含量(CjvO2)水平。②观察两组患者预后情况。应用格拉斯哥预后评分(GOS)评估患者预后情况,恢复正常生活,存在轻度缺陷者计5分;轻度残疾可独立生活者计4分;重度残疾,日常生活需照料者计3分;植物状态仅有最小反应者计2分;死亡者计1分。预后良好:GOS评分4～5分,预后不良:GOS评分1～3分。③观察两组患者并发症发生情况。包括脑膨出、迟发型血肿、脑梗死。

1.4统计学处理:采用SPSS21.0统计学软件进行t及χ2检验。

2 结果

2.1两组患者术前、术后3 d脑氧代谢水平比较:术前两组CERO2、SjvO2、CjvO2水平比较差异无统计学意义(P>0.05),术后3 d两组CERO2、SjvO2、CjvO2水平高于术前差异有统计学意义(P<0.05),且研究组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术前、术后24 h脑氧代谢水平比较

2.2两组患者预后良好率比较:研究组预后良好率[78.85%(41/52)]高于对照组[53.85%(28/52)],差异有统计学意义(χ2=7.278,P=0.007)。

2.3两组患者并发症发生率比较:研究组并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较[n(%),n=52]

3 讨论

颅内压急速上升是重型颅脑损伤患者颅脑组织受损的重要原因,该病通常伴随脑内血肿、脑挫裂伤、脑肿胀等一系列并发症,具有较高的病残率及病死率,治疗疗效较差[7-8]。有相关研究对重型颅脑损伤患者伤后7 d进行颅内压检测,发现颅内压高压患者占比高达97.9%,现阶段临床治疗该病的方法较多,如高渗性脱水疗法、亚低温疗法、高压氧疗法等,但由于该病病情发展较快,还是以外科手术为主,其目的为迅速降低患者颅内压,延缓其病情恶化[10-11]。

颅内压监测能直观的显示出患者颅内压升高情况,在颅内压升高早期释放出少量的脑脊液,对降低患者颅内压具有一定效果,加之颅内压监测对医师使用脱水药有着相应的指导意义,为手术成功提供了有利条件[12]。常规去骨瓣减压虽能在短时间内降低患者颅内压,但极易引发迟发型颅内血肿,这可能与压力填塞减弱有关,部分患者还会出现颅内压骤停的情况,临床实践表明该术预后情况并未达到理想状态[13]。符招泉等[14]学者的研究中对两组重型颅脑损伤患者分别实施标准大骨瓣减压术及阶梯式减压术两种治疗方法,结果发现实施阶梯式减压患者术后6个月预后良好率(70.59%)高于实施标准大骨瓣减压术患者(39.05%),而本研究结果显示,研究组预后良好率(78.85%)高于对照组(53.85%),提示颅内压监测下应用阶梯式减压术治疗重型颅脑损伤预后情况更佳,这是由于阶梯式减压术能在短时间内持续性、缓慢降低患者颅内压,而缓慢减压可避免板障出血及血管牵拉断裂的形成,降低颅内血肿的发生风险,提升术后治疗情况。

本研究中研究组的并发症发生率为7.69%,明显低于对照组,进一步证实了阶梯式减压术术后并发症风险更低。这是由于阶梯式减压术是分次、逐步多处开放患者硬脑膜,于手术初期进行部分减压,及早释放患者颅内部分容物,改善其因颅内压上升所带来的脑组织灌注不足等情况[15]。阶梯式减压术为局部实施引流降压及血肿清除,因此,其脑组织不会出现快速明显的移位,脑血管不会出现扭曲、牵拉、变形等情况,可在一定程度防止术后脑梗死的发生。加之早期进行减压后颅腔结构仍能保护患者颅内容物,颅内压下降缓慢,有利于恢复患者脑血管自主调节能力,提升脑氧代谢情况,降低急性脑膨出风险[16]。本研究结果显示,术后3 d两组CERO2、SjvO2、CjvO2水平高于术前,且研究组高于对照组,提示颅内压监测下应用阶梯式减压术治疗重型颅脑损伤可有改善患者脑氧代谢情况,效果更优于常规去骨瓣减压术。

综上所述,颅内压监测下应用阶梯式减压术治疗重型颅脑损伤患者相较于常规去骨瓣减压术预后效果更佳,可有效提升其脑氧代谢情况,可为临床治疗该病提供新方案。