腹腔镜联合硬质胆道镜与纤维胆道镜治疗胆总管结石的应用比较

史振超,李 翔,李华江,刘雪宜,李静雯

(广东同江医院普外二区,广东 佛山 528300)

胆总管结石是消化系统疾病之一,临床发病率高,根据来源分为原发性胆总管结石与继发性胆总管结石,典型症状是腹痛、黄疸、寒战、高热,需及时治疗[1]。原发性胆总管结石是由胆道感染、胆汁淤积、胆道梗阻等多种病因引起[2]。继发性胆总管结石是胆囊结石或者肝内胆管结石排进胆总管并停留的结石。有研究表明,直径<3.5 mm的胆总管结石多数能够自行排出,无症状患者不需要手术,定期复查即可[3]。直径≥3.5 mm的胆总管结石通常无法自行排出,无论患者是否有症状,都应尽快手术治疗[4]。胆总管结石手术方案很多,各有优点和不足,需根据实际情况合理选择。近年来,随着腹腔镜、胆道镜设备的不断完善与技术发展,胆总管结石的手术方案已经进入了微创手术时代,腹腔镜胆总管切开取石是临床治疗胆总管结石的首选术式,与硬质胆道镜手术联合使用,取得理想的结石清除效果,结石残留少,并且减少了手术操作对患者造成的创伤,有助于患者术后康复,降低并发症发生率[5]。以往临床上腹腔镜下胆总管结石切开取石术+胆道镜探查+T管引流术+胆囊切除术治疗胆总管结石主要采用纤维胆道镜,清石效果一般[5]。对于不同术式的应用效果临床尚未形成一致意见与规范。本研究探究腹腔镜联合硬质胆道镜手术治疗胆总管结石的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择2016年3月～2022年3月我院收治80例胆总管结石患者为研究对象,按照手术方案分成两组。其中对照组31例,男18例,女13例;年龄25～75岁,平均(48.64±5.08)岁;病程1～3年,平均(2.15±0.11)年;结石直径3.6～4.1 cm,平均(3.81±0.14)cm。试验组31例,男17例,女14例;年龄25～74岁,平均(48.58±5.03)岁;病程1～3年,平均(2.09±0.09)年;结石直径3.6～4.2 cm,平均(3.83±0.13)cm。两组患者一般资料(年龄、性别、病程、结石大小)比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。患者及其家属知情并自愿参加研究,签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会同意。纳入标准:①胆总管直径≥1.0 cm,符合手术指征;②病情稳定;③精神状况良好;④临床资料完整。排除标准:①手术禁忌、麻醉禁忌;②妊娠期妇女、哺乳期妇女;③胆总管扭曲、畸形;④其他因素无法手术,或不愿参加研究者。

1.2方法

1.2.1试验组: 手术方式采用腹腔镜下胆总管结石切开取石术+胆道镜探查+T管引流术+胆囊切除术,术中使用的胆道镜为硬质胆道镜。手术采用“四孔法”进行。术前对患者进行综合检查,包括细针穿刺证实胆总管、影像学检查确定结石位置及大小等。对患者及家属详细告知病情,并说明手术方案、操作、风险、费用等,征得同意。术前做好病房巡视,嘱咐患者做好术前准备,禁食、禁水8 h。提前30 min让患者进入手术室熟悉环境,对手术器械、药液、冲洗液等进行加热。指导患者平卧位,常规消毒铺巾。对患者进行气管插管全身麻醉。麻醉起效后,进行人工气腹建立,维持气腹压力12 mmHg。将患者胆囊三角进行彻底显露。将胆囊动脉分离,同时分离胆囊管。将1块显影纱布放置在胆囊管下方。对胆囊动脉使用血管夹完成夹闭,使用超声刀对远端进行离断。将胆囊管远端以钛夹夹闭。进行细针穿刺对胆总管证实后,用电凝钩纵行切开胆总管1.0 cm,经剑突下穿刺器将硬质胆道镜置入腹腔,经胆总管对胆道进行全面探查。探查角度不够的情况下,可延长剑突下Trocar孔,将18～20F的微创扩张引流剥皮鞘置入胆总管,释放气腹,经过剥皮器引导硬质胆道镜直到目标胆管,找到结石,比剥皮器小的结石可经过取石网篮套取或直接用水冲洗经过剥皮器流出或者取石钳取出,结石较大的可用取石钳夹碎或者用气压弹道碎石,经过取石网篮套取或直接用水冲洗经过剥皮器流出或取石钳取出。利用硬质胆道镜对取石篮进行引导,将胆总管结石全部取出。并使用胆道镜对胆总管全面探查,确认是否存在结石残留,胆总管下端是否通畅。Oddi括约肌良好收缩,无结石残留、胆总管下端通畅,将T管放在胆总管开口处,用可吸收性外科缝线(倒刺线)缝合固定T管,将引流管置于肝下,注意观察腹腔引流情况。术后常规抗感染、支持治疗等。

1.2.2对照组:腹腔镜下胆总管结石切开取石术+胆道镜探查+T管引流术+胆囊切除术。术前准备、宣教工作同试验组。麻醉方式、体位、腹腔镜“四孔法”等均与试验组一致。进行细针穿刺对胆总管证实后,纵行切开胆总管1.0 cm,经剑突下Trocar将纤维胆道镜置入腹腔,引导术者将胆总管内结石应用取石篮全部取出。在纤维胆道镜下检查胆总管内有无结石残留。放置T管,用可吸收性外科缝线(倒刺线)缝合固定T管。将引流管置于肝下,对患者腹腔引流情况进行密切观察,了解引流液颜色及量。对患者进行术后常规抗感染、支持治疗等。

1.3观察指标: 比较手术效果、围术期指标、术后并发症发生率。指标判定标准:①手术效果:评价患者胆总管结石手术成功率、残余结石率。胆总管结石清除98%以上,视为结石清除完全,手术成功。结石残余5%以上,视为有残余结石。结石手术成功率=完全清除病例数/病例总数×100%。残余结石率=术后有结石残余例数/病例总数×100%。②围术期指标:统计并记录两组患者手术用时、术中出血量、术后首次排气时间、腹腔引流时间、住院时间的平均值进行组间比较。③术后并发症发生率:统计患者术后发生胆漏、出血、胆管狭窄、切口感染例数,计算术后并发症发生率。术后并发症发生率=发生并发症病例数/病例总数×100%。

2 结果

2.1两组胆总管结石手术成功率、残余结石率比较:试验组胆总管结石手术成功率[30例(96.77%)]、残余结石率(0例)与对照组[29例(93.55%)、1例(3.23%)]比较,差异均无统计学意义(χ2=0.350、1.016,P>0.05)。

2.2两组围术期指标比较:试验组手术用时、术中出血量、术后首次排气时间、腹腔引流时间、住院时间均明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.3两组术后并发症发生率比较:试验组患者术后发生并发症[胆漏0例(0),出血1例(3.23),胆管狭窄1例(3.23%),总并发症2例(6.45%)]明显低于对照组[1例(3.23%)、3例(9.68%)、1例(3.22%)、2例(6.45%),总并发症8例(25.81%)],差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

胆总管结石作为一种比较常见的结石疾病,临床上具有较高发病率,任何年龄均可发病,多见于中老年人,无性别差异性[6]。该病对人类健康影响很大,不仅引起全身黄疸、疼痛,而且会因为结石对胆总管的持续刺激,诱发胆管炎、胆源性胰腺炎等,加重病情[7]。及时手术是治疗胆总管结石的关键,同时也是有效方案之一,具有快速清除结石、消除症状的优势[8]。以往临床常采用开腹手术,手术局限性大,对患者造成创伤大,老年患者或者体弱者不耐受,术后恢复慢,并发症多[9]。随着微创手术技术的发展,腹腔镜下胆总管结石切开取石术+胆道镜探查+T管引流术+胆囊切除术逐渐在胆总管结石治疗中获得广泛应用,并且取得更为理想的手术效果,结石清除率高、手术创伤减小[10]。但是,由于胆总管结石位置的特殊性,以及胆总管生理解剖位置的影响,在对患者进行腹腔镜胆囊切除术时,需要对胆总管进行切开取石,手术有一定限制,可能对Oddi括约肌的完整性形成破坏。同时需要在术后对患者进行T管留置,影响日常生活。近年来,随着微创技术不断发展,以及内镜的临床广泛应用,在手术治疗胆总管结石方案中,对患者进行腹腔镜下胆总管结石切开取石术+胆道镜探查+T管引流术+胆囊切除术的同时,对患者使用硬质胆道镜配合手术取得良好效果。

本研究说明在胆总管结石的手术治疗中应用硬质胆道镜与纤维胆道镜均有很高价值。试验组围术期相关指标比对照组好,手术用时短、出血量少,分析原因:硬质胆道镜属于直镜,可操作腔道大,术野好、清晰,有助于医生进行手术操作。另外,硬质胆道镜镜身、球囊以及鞘管等可以扩张胆道,在清理深处结石过程中更加容易,且清除更加彻底。硬质胆道镜管镜小,能够进入四五级胆管处,对于深处结石的取石有很好帮助,缩短手术时间[12-13]。纤维胆道镜可以对胆管、肝管等进行直接观察,并可以观察肝内胆道深达四五级的胆管,并且可以向下观察十二指肠。对于胆管黏膜的观察,以及结石形状、大小的观察都比较理想,有助于医生了解病变程度。但是纤维胆道镜造价高,使用过程中容易发生损坏,且无法对胆道进行有效扩张,因此在取石方面难度大,尤其是结石大、结石大、嵌顿结石情况,取石困难,延长手术时间。试验组术后首次排气时间、住院时间比对照组短。试验组腹腔引流时间比对照组短,分析原因:手术时间短,对患者造成创伤小,手术麻醉药物用量少,手术应激轻微,有助于术后恢复[16]。试验组术后并发症发生率低于对照组,分析原因:纤维胆道镜手术方案中手术时间长、出血量大,并且容易损伤胆道,增加患者感染风险[17]。

综上所述,在胆总管结石手术治疗中选择腹腔镜下胆总管结石切开取石术+胆道镜探查+T管引流术+胆囊切除术,采用硬质胆道镜,手术成功率高,结石清除效果好,且手术创伤小,有助于术后恢复,并发症少。