快速康复理念管理对腹部外伤患者临床预后的影响

梁盛佳,刘兴国,潘金铎,陈国健,杨 双

(江门市五邑中医院外一科,广东 江门 529000)

腹部外伤属于外科临床较为常见的一种多发性疾病,往往具有病情进展迅速以及合并多发性创伤等特点[1]。外科手术是目前临床上用以治疗腹部外伤的重要手段之一,但可能引起患者出现二次损伤,进一步导致围术期应激反应的发生,增加了术后并发症的发生风险,最终不利于术后早日康复[2]。有研究报道发现,腹部外伤患者预后转归和多种因素有关,如①基础疾病;②年龄;③营养状况;④饮食;⑤锻炼等[3]。而快速康复(FTS)理念管理是在循证医学的基础上发展而来的一种新型模式,主要是通过将有机结合最新的外科手术、营养支持以及疼痛控制等技术,借助多学科团队协作,为患者围术期创伤应激的减轻起到积极作用,同时避免并发症的发生,最终达到改善患者预后的目的[4]。本研究通过腹部外伤患者实施FTS理念管理对其临床预后的影响,旨在为临床干预提供支持。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择江门市五邑中医院2019年2月～2020年2月收治的44例腹部外伤患者作为研究组,其中男34例,女10例;年龄18～80岁,平均(52.21±10.56)岁;脾破解20例,肝破裂11例,小肠损伤或破裂8例,大肠损伤或破裂2例,肠系膜裂伤3例;合并症:肺挫伤或肋骨骨折24例,肾和肾上腺损伤7例,骨盆骨折1例,腰椎损伤2例,四肢损伤(含骨折)4例,膈肌损伤1例。另选取2017年1月～2019年1月收治的44例腹部外伤患者作为对照组,其中男35例,女9例;年龄19～77岁,平均(51.88±10.62)岁;脾破解21例,肝破裂10例,小肠损伤或破裂7例,大肠损伤或破裂3,肠系膜裂伤3例;并发症:肺挫伤或肋骨骨折23例,肾和肾上腺损伤8例,骨盆骨折3例,腰椎损伤4例,四肢损伤(含骨折)5例,膈肌损伤1例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),可比性较高。入组标准[5]:①所有受试者均经CT以及B超等影像学检查确诊为腹腔脏器损伤;②受伤至入院治疗时间<8 h;③神志清醒,可正常沟通交流;④均接受外科手术治疗。排除标准:①合并脊柱、四肢或骨盆骨折者;②心、肺等脏器发生严重损伤者;③合并精神疾病者;④研究期间因故退出或失访者;⑤死亡患者。入组人员在知情同意书上签字,本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2研究方法:对照组实施常规康复干预,主要涵盖术前健康宣教,术中生命体征监测,常规留置导尿管、胃管以及腹腔引流管,并在术后3～5 d拔除导尿管,术后指导患者饮食,并鼓励其尽早下床活动。麻醉方式选择全身麻醉,即气管插管联合持续异氟烷吸入+芬太尼间断静脉注射。镇痛方式为止痛剂注射。无特殊保温措施。常规留置胃管、尿管以及腹腔引流管,并在术后3～5 d拔除尿管,排气之后拔除胃管,腹腔引流液<20 ml/d时拔除腹腔引流管。液体控制主要是按照病情决定。肛门排气前开展完全胃肠外营养,排气后饮水,予以流质饮食,逐步恢复至正常饮食。

研究组开展FTS理念管理:①术前干预:通过优化与患者及家属术前谈话,既要让患方充分了解病情,又要给患者充足的信心、并给予鼓励,缓解紧张情绪、恐惧的情绪减轻患者心理应激反应。同时建立两条以上静脉输液通路,保证不同药物以及液体于短时间内进入体内,恢复循环血量。建立动脉血压监测,连续观察血压变化,为液体复苏提供指导。采取限制性复苏策略,维持收缩压为70～80 mmHg,平均动脉压为50～60 mmHg,出血控制后开展确定性复苏治疗。②术中干预:建立快速麻醉通路,即气管插管联合丙泊酚+芬太尼持续静脉泵注以及间断吸入七氟烷,同时予以多模式镇痛(包括超前镇痛以及静脉自控镇痛等),术后24～48 h予以止痛剂口服。对患者体温进行监测,通过毛毯以及调节病室温度等方式维持患者体温稳定。对术中腹腔冲洗液进行加温处理,关腹前采用40～45 ℃温盐水进行腹腔冲洗,防止低温。③术后干预:除休克患者留置尿管之外,不予以常规留置胃管以及尿管操作,置管24 h内尽早拔除,可考虑不留置腹腔引流管,针对留置腹腔引流管患者应在术后48～72 h内拔除。术中实施低中心静脉压策略,避免补液过量,控制术后液体为2 500 ml/d,保持尿量0.5 ml/(kg·h),开展肠内营养后逐渐减少。术后6 h予以少量生理盐水,待其血流动力学稳定之后予以肠外联合肠内营养液或流质饮食,根据患者具体病情恢复状况逐渐过渡至正常饮食。要求患者术后6 h开始进行创伤活动,术后第1天进行下床活动,时间以2 h为宜,术后第2天开始每天下床活动时间≥6 h。

1.3观察指标:分析两组临床预后效果、应激指标、疼痛变化情况及并发症发生情况、生活质量情况。预后效果的评估借助下床活动时间、排气时间、拔管时间以及住院时间实现。应激指标涵盖C反应蛋白(CRP)以及皮质醇(Cor),其中CRP的检测借助罗氏702(免疫比浊法)检测实现,Cor的检测借助化学发光法实现。疼痛程度的判定借助数值分级法(NRS)实现,评分0～10分,得分与疼痛呈正比。并发症主要包括肺部感染、泌尿感染以及腹胀[6]。受试者生活质量借助健康调查简表(SF-36)完成评估,内容共有情感/生理职(功)能,躯体疼痛,社会功能等8个维度,每个维度评分均为百分制,评分与生活质量呈正比。

1.4统计学方法:采用SPSS22.0统计学软件完成进行t及χ2检验。

2 结果

2.1两组患者临床预后效果比较:研究组下床活动时间、排气时间、拔管时间以及住院时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床预后效果比较

2.2两组患者干预前后应激指标对比:干预后研究组CRP及Cor水平均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后应激指标比较

2.3两组患者干预前后VAS评分对比:干预后两组VAS评分均低于干预前[(5.22±1.33)分、(5.41±1.35)分],且研究组[(1.20±0.34)分]低于对照组[(2.05±0.41)分],差异均有统计学意义(t=10.586,P<0.05)。

2.4两组患者并发症比较:研究组并发症总发生率[4.55%(2/44),肺部感染15例,腹胀1例]低于对照组[18.18%(8/44),肺部感染3例,泌尿感染2例,腹胀1例],差异有统计学意义(χ2=4.062,P=0.044)。

2.5两组患者干预前后SF-36评分对比:干预后两组SF-36评分均高于干预前[(65.77±10.19)分、(65.84±10.21)分],且研究组[(81.46±11.56)分]高于对照组[(72.16±10.89)分],差异均有统计学意义(t=3.884,P<0.05)。

3 讨论

腹部创伤属于临床常见创伤性疾病之一,患者具有病情重、进展迅速的特点,往往需要手术治疗[7-9]。手术治疗会造成二次伤害,且会引发应激反应,影响术后康复,增加并发症发生率。而FTS理念管理贯穿整个围术期过程,通过有效的手段缓解应激反应,并预防并发症,促进其胃肠功能恢复[10-12]。FTS理念最早是由丹麦腹部外科医生 Henrik Kehlet于20世纪初提出,又被称之为促进康复,主要是通过一系列通过循证医学证实的围术期优化干预措施,以减少患者的应激反应,促进其术后康复,减少患者家庭经济负担[13-14]。FTS几乎适用于所有择期手术,其作用效果已得到不少研究证实,且在腹部外科领域以结肠切除手术最为成功,但在腹部急症方面,尤其是腹部创伤中的实施存在一定难度。

本研究结果提示,FTS理念管理可有效促进腹部外伤患者早日康复。究其原因,上述管理模式主要是理念为损伤控制、疼痛控制、微创外科以及围术期病生理改变的有机结合,并通过改进以及优化围术期相关措施的途径减轻其应激反应,进一步为术后康复起到积极促进作用[15-16]。腹部外伤患者往往因创伤暴露、血容量不足以及液体大量输入等原因出现低体温,而低体温会引起患者出血的加剧,从而对预后造成负面影响。而术前限制液体输入量以及速度,在维持组织器官血流灌注方面具有积极作用,从而可发挥维持机体内环境稳定的作用,对患者术后康复起到积极促进作用[17-18]。此外,本研究结果提示研究组干预模式可减轻机体应激反应程度。分析原因,术后多模式镇痛可有效减轻患者术后疼痛感,进一步减轻了疼痛感对患者造成的应激反应。另外,干预后两组VAS评分均低于干预前,且研究组低于对照组,表明研究组干预模式在降低腹部外伤患者术后疼痛方面具有显著效果。考虑原因,研究组干预方式不主张患者留置胃管、尿管以及腹腔引流管等,且对于手术需要放置引流管的患者予以早期拔除,可在一定程度上减轻患者的不适应激,有助于其痛阈的提高,从而降低机体疼痛感。本研究结果还显示了在并发症总发生率方面研究组低于对照组,这反映了研究组干预方式可有效降低腹部外伤患者术后并发症发生风险。其中主要原因可能在于:研究组管理模式下的麻醉方式为多通道快速麻醉,通过对麻醉药物实施优化筛选,可缩短麻醉起效时间,促进患者术后的苏醒,继而有效降低患者的心肌氧耗,最终达到降低不良反应以及并发症发生概率的目的[19-20]。

综上所述,FTS理念管理对腹部外伤患者预后转归具有积极促进作用,且能在一定程度上改善机体应激反应以及疼痛程度,减少术后并发症的发生。