植入式心电事件监测器用于心房颤动消融术后监测一例∗

李国春 乔宇 付明鹏 朱磊 郭雨龙

患者男性,70岁,因阵发性心悸7年余入院。7年前无明显诱因出现发作性心悸,每2～3个月发作1次,持续数分钟至2天不等,休息后可自行缓解,无晕厥、黑矇,无胸闷、胸痛,当地医院诊断为“心房颤动(简称房颤)”,未规律诊治。19个月前因“间断头晕、跌倒发作”当地医院诊断“房颤、短暂性脑缺血发作(TIA)”,对症治疗。6个月前患者心悸加重,持续时间同前,频率增加达每月数次,情绪波动时明显,伴胸闷、气促,当地医院诊断为阵发性房颤,予利伐沙班20 mg,每日1次,比索洛尔5 mg,每日1次治疗,症状未改善。既往有稳定性冠心病、脑膜瘤、慢性肾功能不全病史。

3个月前为行房颤导管消融入院,经食管超声心动图(TEE)提示左房增大、左心耳内血栓形成,头颅及颅内动脉核磁共振未见异常。暂不手术,予利伐沙班片20 mg,每日1次抗凝。本次来院复诊,TEE、左房CTA 见心耳内血栓消失,行阵发性房颤射频消融术,为强化监测房颤情况,术后第2日植入植入式心电事件监测器(insertable cardiac monitor,ICM)(美敦力公司,Reveal LINQ),即刻R 波感知为1.18 m V,病情稳定后予以出院,规律服用利伐沙班片20 mg,每日1次,盐酸普罗帕酮片150 mg,每日3次。

患者植入ICM 11天后来院复诊,诉行射频消融术5天后反复出现心悸、头晕,无明显规律,每次发作3～5 s,每天发作1～10次不等。程控LINQ,提示停搏106次,最长停搏时间为7 s,见图1。房颤/心房扑动(简称房扑)发作74次,房颤负荷为28.6%。立即停用普罗帕酮并收住院,心电监测仍可见房颤/房扑发作终止时伴有窦性停搏,与ICM 记录相符合,诊断为房颤/房扑空白期复发伴显著窦房结功能障碍(sinus node dysfunction,SND),且考虑窦房结功能难以逆转,遂于植入ICM 12天时植入双腔起搏器(百多力,Enitra 6DR,起搏方式:DDDR),之后加用决奈达隆400 mg,每日2次维持窦性心律。植入ICM 54天时来院复诊,心悸较前减轻,未再头晕,程控LINQ 未见停搏,房颤/房扑发作190次,房颤负荷减少至24.4%,继续服用利伐沙班和决奈达隆。植入ICM 145天时复诊,偶有心悸,程控提示近3个月房颤/房扑发作263次,房颤负荷进一步降低至20.8%。植入ICM 250天时再次复诊,心悸较前减少,房颤负荷进一步降低至19.9%。自植入ICM 以来,患者房颤及心率情况如图2。

图1 ICM 程控显示房扑自发终止后窦性停搏长达7 s(黑色箭头)

图2 植入ICM 后患者房颤及心率情况

讨论ICM 广泛应用于不明原因晕厥和心悸而怀疑心律失常者的诊断、房颤导管消融术后强化监测及抗凝指导、隐源性脑卒中患者的房颤筛查,也可评估心源性猝死[1]。AFFECT-EU 实验对有卒中危险因素的个体进行检测,结果显示随着筛查次数和监测时间延长,房颤诊断率增加,而ICM 的诊断率最高[2]。因其在心律失常检测方面优于间歇监测,有学者认为ICM 应被视为临床试验的金标准,可广泛应用于抗心律失常药物和/或不同消融治疗疗效的对比。目前指南推荐房颤消融2个月后基于患者的CHA2DS2-VASc评分使用抗凝药,而不是基于临床常规监测有无发现房颤复发。为避免长期服用抗凝药增加出血风险,Pothineni等[3]通过心脏植入式电子设备或ICM 对房颤消融术后的患者进行监测,根据房颤有无复发、CHA2DS2-VASc评分、左房大小、脉搏评估是否停用抗凝药,其中有34%的患者停用抗凝药后没有任何血栓栓塞事件,提示ICM 对于房颤消融术后治疗策略的个体化指导意义重大。

房颤常与SND 并存,且随着年龄的增长,两者发病率逐渐升高,其相互作用形成恶性循环。近期一项回顾性研究表示房颤合并SND 患者行消融术后,9 例中有1 例需要植入起搏器,其中一半需要在3个月内植入,且房颤消融术后需要植入起搏器的患者房颤复发率明显较高[4]。部分起源及走行变异的窦房结动脉(SNA)经过环肺静脉隔离消融区域可能会导致SNA 损伤,引起相关症状,但是这种医源性损伤较为少见。环肺静脉隔离导致SNA 急性损伤后,部分患者窦房结功能可在短期内自行恢复[5]。患者消融术后2周依然存在相关症状,存在既往合并窦房结功能障碍的可能性。利用ICM 对房颤强化管理,除了监测治疗效果、有无复发之外,还能发现隐匿的其他心律失常事件。本例患者阵发性房颤病史已有7年,期间心房电-解剖重构就可能造成窦房结功能受损,房颤消融术后通过ICM 强化监测发现SND 而及时植入起搏器,降低了后续不良事件的发生风险。其曾因头晕、跌倒发作诊断为TIA,后续查颅内血管核磁共振未见异常,虽然可能是小血栓脱落导致,但也有可能当时的症状就由窦性停搏引起。