严重创伤感染患者mHLA-DR 表达率变化及意义

胡蝶，刘艳杰

江苏大学附属武进医院（徐州医科大学武进临床学院）检验科，江苏常州 213017

严重创伤患者病程进展迅速、凶险、复杂，常合并多部位多脏器损伤，机体免疫功能下降，易并发感染，临床表现多样，可引起多器官功能不全、脓毒症和休克，是导致高致残率和死亡率的主要原因之一[1-2]。创伤感染时外源性抗原刺激炎症细胞因子释放[3]，宿主表现出活跃的炎症反应，同时紊乱的炎症反应使机体免疫功能失调造成免疫功能损害。

单核细胞人类白细胞抗原DR（monocyte human leukocyte antigen-DR, mHLA-DR）是分子表面抗原呈递细胞和辅助T 淋巴细胞活化的重要分子[4]，是评估感染性疾病机体免疫功能的良好指标[5],创伤后mHLA-DR 表达持续下降与预后不良存在显著相关[6-7]。本研究连续检测2019年1月—2022年12月江苏大学附属武进医院收治的88 例严重创伤感染患者不同时期、不同感染组、不同预后组mHLA-DR表达，分析其变化的相关指标，拟评估其在创伤并发感染性疾病的发生、发展和预后中的作用，为评估免疫状态、了解病情变化提供参考价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的严重创伤患者88 例，在简明损伤定级标准（Abbreviated Injury Scale, AIS）的基础上进行损伤严重程度评分（Injury Severity Score, ISS），所有患者ISS≥16 分。根据患者观察期7 d 内继发感染情况分为全身感染组、局部感染组和非感染组3组，其中全身感染组33 例：男27 例，女6 例；年龄22～75 岁，平均（57.0±15.6）岁；AIS-ISS 评分20～40分，平均（29.59±5.79）分。全身感染患者符合国际上共同指定的《2013 版严重全身性感染和感染性休克治疗指南》[8]诊断标准；33 例全身感染组患者按随访14 d 疾病转归情况分为死亡组和生存组，死亡组10 例，其中男8 例，女2 例；年龄25～75 岁，平均（59.07±16.50）岁；生存组23 例，其中男19 例，女4例；年龄22～73 岁，平均（56.10±14.70）岁。两组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。局部感染组30 例：男25 例，女5 例；年龄20～76岁，平均（50.4±16.7）岁；AIS-ISS 评分19～38 分，平均（28.20±5.63）分，有明确的局部感染临床症状和局部分泌物培养阳性结果。非感染组25 例：男20 例，女5 例；年龄24～74 岁，平均（52.3±10.9）岁；AIS-ISS评分18～38 分，平均（27.80±4.96）分，无明确的局部感染临床症状。3 组患者在年龄、性别比例和入院时AIS-ISS 评分方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有研究对象或家属均知情同意，本研究获本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：受伤前患者无急、慢性感染；患者受伤后12 h 内收治入院，有完整的临床及实验室检查资料。

排除标准：①慢性疾病导致的器官功能障碍者；②患有自身免疫系统疾病或者近3 个月内应用免疫抑制剂者；③肿瘤疾病史者。

1.3 方法

入院第1、3、5、7 天分别采集患者乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic Acid, EDTA）抗凝全血2 mL，所有标本无溶血无冷冻，采集后24 h 内检测CD14+HLA-DR 表达率。取50 μL 抗凝血加入到流式试管中，分别加入10 μL 荧光素标记鼠抗人单克隆抗体CD14-FITC 和HLA-DR-PE，避光孵育15 min，加入FACS Lysing 溶血素1 mL，混匀避光孵育15 min，1 500 rpm/min 离心10 min，细胞沉淀PBS 洗涤两次，弃上清，加入200 μL PBS，混匀，上机检测。运用软件FSC-SSC 和CD14-SSC 设门分析单核细胞群，分析HLA-DR+/CD14+的百分比记录HLA-DR 表达率，采用 BD FACSCanto Ⅱ流式细胞仪（美国）及配套试剂检测。

1.4 观察指标

观察全身感染组第7 天表达率分别与第1、3 天的差值（分别记为△HLA-DR 1-7, △HLA-DR 3-7），其中△HLA-DR 1-7＝（第1 天－第7 天）mHLADR，△HLA-DR 3-7＝（第3 天－第7 天）mHLADR。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布以（±s）表示，进行t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者外周血mHLA-DR 表达率比较

不同感染组mHLA-DR 表达率随病程变化趋势不同，全身感染组mHLA-DR 表达率随病程延长逐渐降低，第7 天表达率明显低于第1 天，差异有统计学意义（P＜0.05）；局部感染组mHLA-DR 表达率变化并不明显，第7 天与第1 天比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；非感染组HLA-DR 表达率先降低再逐渐升高，第7 天明显高于第1 天，差异有统计学意义（P＜0.05）。第1 天和第3 天全身感染、局部感染和非感染组外周血mHLA-DR 表达率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；第5 天和第7 天各组间mHLADR 表达率开始出现差异。第5 天和第7 天全身感染组mHLA-DR 表达率明显低于局部感染和非感染组，差异有统计学意义（P＜0.05）；第7 天局部感染组外周血mHLA-DR 表达率低于非感染组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。流式细胞术结果显示第7 天全身感染组mHLA-DR 表达率低于非感染组，见图1。

图1 第7 天全身感染组与非感染组mHLA-DR 表达率流式细胞术结果

表1 3 组患者外周血mHLA-DR 表达率比较[(±s)，%]

表1 3 组患者外周血mHLA-DR 表达率比较[(±s)，%]

注：与第1 天比较，aP＜0.05；与全身感染组比较，bP＜0.05；与第7 天非感染组比较，cP＜0.05。

组别全身感染组（n=33）局部感染组（n=30）非感染组（n=25）第1 天51.41±15.65 53.66±16.78 58.07±11.25第3 天41.15±13.83 45.37±15.24 47.81±13.32第5 天39.72±12.98（49.92±12.2）b（55.16±12.27）b第7 天（32.79±13.24）a（56.67±13.47）bc（69.35±9.42）ab

表 2 不同转归组mHLA-DR 表达率变化的比较[(±s)，%]

表 2 不同转归组mHLA-DR 表达率变化的比较[(±s)，%]

组别死亡组（n=10）生存组 （n=23）t 值P 值第1 天 mHLA-DR 50.10±17.74 51.97±15.03 0.312 0.757第3 天 mHLA-DR 38.19±14.48 42.43±13.67 0.806 0.427第7 天 mHLA-DR 25.49±11.00 35.97±13.07 2.214 0.034△HLA-DR 1-7 24.61±8.14 16.00±4.66 3.128 0.009△HLA-DR 3-7 12.70±6.24 6.50±3.38 2.958 0.013

2.2 全身感染不同疾病转归组mHLA-DR 表达率比较

按随访14 d 疾病转归情况分为死亡组10 例和生存组23 例，结果显示死亡组第1、3 天表达率与生存组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；死亡组第7天表达率与生存组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；全身感染死亡组第7 天表达率与第1、3 d 的差值均高于生存组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

严重创伤患者对感染的易感性高是由于免疫系统紊乱，抗感染的防御功能减低，抗原提呈能力下降。外来抗原进入机体后激活巨噬细胞、单核细胞等抗原呈递细胞启动免疫应答，经处理后的外来抗原与主要组织相容性复合体结合成复合物，活化T 淋巴细胞等免疫细胞。HLA-DR 抗原是人类白细胞抗原基因Ⅱ类编码的产物，是外源性抗原递呈过程中重要的分子。当单核细胞表面HLA-DR 表达降低时，强烈抑制抗原呈递T 淋巴细胞功能，导致机体诱发有效的免疫应答功能受限制，轻者感染灶限于局部，引起局部感染，重者病灶向四周扩散，发展为全身感染，加重组织损伤，一般预后较差。本文结果显示不同感染组mHLA-DR 表达率随病程的延长呈现不同的变化趋势，全身感染组可能由于活化抗原表达不足、单核细胞功能受损，导致mHLADR 表达受限而持续下降，第7 天降低至（32.79±13.24）%；非感染组随着免疫功能恢复，活化的免疫细胞发挥调节功能，激活相关基因表达，mHLA-DR表达第7 天上升至（69.35±9.42）%，与虞竹溪等[9]报道的变化趋势类似。第5 天和第7 天各组间mHLA-DR 表达率出现差异，可能与创伤后第4～7天继发感染有关，单核细胞表面mHLA-DR 表达持续减少被认为预测创伤继发感染的病情变化指标[10]。

鉴于全身感染组第1、3 天与第7 天 mHLA-DR表达率的差异最明显，因此比较不同疾病转归组第7 天与第1、3 天表达率的变化幅度。发现死亡组第7 天下降幅度明显高于生存组，有文献报道mHLA-DR 表达变化幅度对多发伤感染预测以及疾病预后判断有价值[11-12]。本文显示死亡组第7天 mHLA-DR 表达率降低至（25.49±11.00）%，稍低于伍伟光等[13]报道的严重创伤患者死亡组第7 天mHLA-DR 表达率(30.4±26.6) %。Volk HD 等[14]指出HLA-DR 表达率低于30%时提示单核细胞免疫麻痹状态，表现为单核细胞诱导的特异性免疫应答反应减低，免疫细胞凋亡和吞噬细胞的功能障碍,释放炎性因子能力减弱，对免疫细胞表现为“无反应性”，持续免疫麻痹患者免疫功能衰竭，失去防御感染的能力，加重病情。本文结果表明死亡组第1、3d 表达率与生存组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；死亡组第7 天表达率低于生存组（P＜0.05）；全身感染死亡组第7 天表达率与第1、3天的差值高于生存组（P＜0.05），提示近期mHLADR 持续降低可能是创伤患者病情发展的危险因素，与患者高病死率有关[15-17]。

因此，单纯通过某一时间点mHLA-DR 表达率评估机体免疫状态具有一定的局限性，在评估创伤感染的严重程度及预后方面，分析mHLA-DR 变化趋势和幅度可能具有比单次检测更高的临床预测价值，为临床诊治提供参考依据。