瑞芬太尼联合丙泊酚麻醉在甲状腺切除术中的应用及对拔管期心血管系统的影响

金铭，蒋中岚，胡远程

1.中山大学附属第七医院（深圳）心血管中心，广东深圳 518107；2.安徽医科大学第四附属医院中心手术室，安徽合肥 230002；3.中山大学附属第七医院（深圳）手术麻醉中心，广东深圳 518107

甲状腺切除术是一种通过对甲状腺病灶组织和部分正常组织进行切除后以达到稳定甲状腺激素水平的外科手术，广泛应用于甲状腺良恶性疾病治疗中[1-2]。该术式手术部位在颈部，而颈部神经丰富，所以一般采用全凭静脉麻醉，进而保障手术可顺利开展[3]。丙泊酚是全凭静脉麻醉维持麻醉常用药物，具有良好的镇静镇痛效果，但是由于该药物单一应用过程中，为了保障麻醉有效性，使用剂量较大，对机体造成的负面影响较大，因此需要进一步优化麻醉方案[4]。瑞芬太尼属于麻醉药的一种，多项研究验证，该药物与丙泊酚联用可提高麻醉的有效性和安全性[5-6]。基于此，回顾性分析2021年6月—2022年12月在安徽医科大学第四附属医院行甲状腺切除术治疗的76 例患者的临床资料，探讨瑞芬太尼联合丙泊酚麻醉的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析在本院进行甲状腺切除术治疗的76 例患者的临床资料，根据维持麻醉方案的不同分为对照组和观察组，每组38 例。对照组中男13 例，女25 例；年龄18～82 岁，平均（46.11±12.80）岁；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级情况：Ⅰ级9 例，Ⅱ级22 例，Ⅲ级7 例；体质指数17.62～26.03 kg/m2，平均（20.39±1.26）kg/m2。观察组中男12 例，女26 例；年龄18～83 岁，平均（45.76±14.78）岁；ASA 分级情况：Ⅰ级9 例，Ⅱ级20例，Ⅲ级9 例；体质指数17.60～26.18 kg/m2，平均（20.41±1.34）kg/m2。对比两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年满18 岁者；②ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级之间者；③临床资料齐全且本研究知情同意者。

排除标准：①对研究使用麻醉药物有过敏史或不耐受情况者；②有心血管疾病病史者；③甲状腺病灶与气管和颈部大血管存在粘连情况者；④参与本研究前已接受过甲状腺切除术治疗者；⑤弥漫性甲状腺肿者；⑥甲状腺癌病理类型为未分化癌且存在淋巴结转移情况者。

1.3 方法

对照组调整患者为仰卧位后进行静脉通道建立，建立后进行麻醉诱导操作，按顺序输注0.5μg/kg舒芬太尼（国药准字H20054256；规格：按C22H30N2O2S 计1 mL∶50 μg）、0.03 mg/kg 咪达唑仑（国药准字H10980026；规格：1 mL∶5 mg）、2 mg/kg 丙泊酚（国药准字J20160089；规格：20 mL∶200 mg）和苯磺酸顺式阿曲库铵（国药准字H20060869；规格：5 mL∶10 mg），麻醉诱导成功后进行气管插管供氧操作，插管结束后按照6～8 mg/（kg·h）剂量给予丙泊酚维持麻醉。

观察组调整患者为仰卧位后进行静脉通道建立，建立后进行麻醉诱导操作，麻醉诱导方案与对照组一致，麻醉诱导成功后进行气管插管供氧操作，插管结束后给予6～8 mg/（kg·h）丙泊酚复合0.1～0.25μg/（kg·min）瑞芬太尼[国药准字H20030197；规格：1 mg（瑞芬太尼C20H28N2O5计）]进行维持麻醉。

1.4 观察指标

对比两组麻醉深度：两组患者围麻醉期应用P/N:186-1100 脑电双频谱指数测量仪监测麻醉深度，分别收集麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后3 min（T1）、维持麻醉5 min（T2）、维持麻醉30 min（T3）、维持麻醉60 min（T4）、术毕即刻（T5）、术后5 min（T6）的脑电图双频指数（bispectral index, BIS）。

对比两组心血管系统相关指标：两组患者围麻醉期应用GE B450 型心电监护仪（国械注进20193072135）监测心血管系统相关指标，分别收集T0、T1、T2、T3、T4、T5、拔管时（T7）和拔管后10 min（T8）的心率（heart rate, HR）、收缩压（systolic blood pressure, SP）和舒张压（diastolic blood pressure, DP）。

对比两组丙泊酚使用剂量：记录两组患者维持麻醉期间使用丙泊酚剂量。

对比两组麻醉复苏期指标：记录两组患者自主呼吸恢复时间、意识恢复时间和完全清醒时间。

对比两组麻醉相关不良反应：统计两组患者围麻醉期发生低血压、心律失常、心动过缓、呼吸抑制等麻醉相关不良反应发生情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，进行t检验；计数资料以例数（n）和率（%）表示，进行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围麻醉期麻醉深度和心血管系统相关指标对比

两组T0、T1 的BIS、HR、SP 和DP 指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组T2、T3、T4的BIS 均低于对照组，HR、SP、DP 均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组T5、T6 的BIS 均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组T5 的HR、SP、DP 均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组T7、T8 的HR、SP、DP 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围麻醉期麻醉深度和心血管系统相关指标对比(±s)

表1 两组患者围麻醉期麻醉深度和心血管系统相关指标对比(±s)

指标BIS HR（次/min）SP（mmHg）DP（mmHg）时间T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T7 T8 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T7 T8 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T7 T8对照组（n=38）91.26±2.90 60.50±6.98 57.47±5.75 55.18±4.02 55.32±4.05 67.50±3.92 79.39±4.16 80.29±15.51 74.53±8.55 69.89±5.44 67.95±5.07 66.97±9.21 71.24±4.70 93.13±12.90 88.58±10.87 106.32±8.93 98.68±6.11 93.79±5.90 95.32±5.38 92.61±4.55 93.21±6.45 123.87±17.09 117.79±15.42 77.82±10.95 73.42±5.71 69.45±6.49 65.76±6.31 64.39±5.04 65.87±6.33 87.29±6.98 84.34±9.59观察组（n=38）91.11±2.69 62.79±6.45 54.66±5.29 52.21±4.05 52.66±4.07 69.58±4.04 81.34±2.53 81.84±14.09 75.32±8.84 74.34±5.49 73.18±4.77 71.92±5.57 78.18±6.29 85.50±14.53 78.76±10.93 107.32±9.15 99.18±5.26 97.39±4.71 97.84±3.61 95.95±3.56 96.05±3.37 113.37±10.95 108.13±8.39 78.13±10.72 74.74±7.59 72.97±5.87 68.63±4.93 66.79±4.76 69.26±7.82 79.68±6.93 79.05±5.81 t 值0.246 1.485 2.221 3.213 2.855 2.278 2.468 0.457 0.396 3.549 4.637 2.833 5.453 2.422 3.925 0.482 0.382 2.943 2.398 3.566 2.407 3.189 3.390 0.127 0.854 2.485 2.208 2.129 2.080 4.766 2.908 P 值0.806 0.142 0.029 0.002 0.006 0.026 0.016 0.649 0.693 0.001＜0.001 0.006＜0.001 0.018＜0.001 0.631 0.703 0.004 0.019 0.001 0.019 0.002 0.001 0.899 0.396 0.015 0.030 0.037 0.041＜0.001 0.005

2.2 两组患者丙泊酚使用剂量、麻醉复苏期指标比较

观察组丙泊酚用剂量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），自主呼吸恢复时间、意识恢复时间和完全清醒时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者丙泊酚使用剂量、麻醉复苏期指标比较(±s)

表2 两组患者丙泊酚使用剂量、麻醉复苏期指标比较(±s)

组别对照组（n=38）观察组（n=38）t 值P 值丙泊酚使用剂量（mg）631.58±117.19 567.11±72.30 2.886 0.005自主呼吸恢复时间（min）6.21±1.55 4.18±1.49 5.827＜0.001意识恢复时间（min）19.34±4.30 14.82±4.20 4.643＜0.001完全清醒时间（h）1.86±0.51 1.16±0.29 7.285＜0.001

2.3 两组患者麻醉相关不良反应发生率比较

观察组麻醉相关不良反应发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者麻醉相关不良反应发生率比较

3 讨论

甲状腺切除术麻醉方案以全凭静脉麻醉为主，既往全凭静脉麻醉维持麻醉方案以丙泊酚单一应用为主，该药物经血液循环可作用于突触，对突触前膜递质的释放进行调节，并对前后膜受体功能进行调节，进而达到镇静镇痛的麻醉效果[7-9]。虽然临床使用丙泊酚过程中会严格把控剂量，但是每个人药物吸收能力和代谢能力不同，加上单一用药为了达到良好的麻醉效果用药剂量偏高，进而加大了患者药物不良反应的发生风险，尤其是心血管系统相关反应，如低血压、心律失常等，因此对甲状腺切除术麻醉方案进行优化十分必要[10-11]。

在本研究中，观察组采用了联合维持麻醉方案，在丙泊酚基础上增加了瑞芬太尼，瑞芬太尼属于芬太尼类μ 型阿片受体激动剂，主要是通过激动丘脑内侧、脊髓胶质区等部分的阿片受体来模拟内源性阿片肽调节痛觉功能达到镇静镇痛的效果，具有起效快且药物无蓄积的优势[12-14]。本研究结果提示，与单一应用丙泊酚维持麻醉的对照组相比，联合瑞芬太尼的观察组术中麻醉深度较好，分析原因是，瑞芬太尼和丙泊酚发挥协同作用，从不同的作用机制抑制患者中枢神经，调节痛觉功能，进而增强镇静镇痛效果，保持术中良好的麻醉深度[15]。本研究通过比较两组患者麻醉期间心血管系统相关指标和不良反应情况发现，观察组维持麻醉期间HR、SP、DP 均高于对照组（P＜0.05），且术中低血压、心律失常等不良反应发生率较低（P＞0.05），由此可见联合瑞芬太尼可降低对患者心血管系统的影响。分析原因是，瑞芬太尼主要是通过组织和血浆中的非特异性酯酶水解代谢，并不会在体内蓄积，药物代谢速度快，因而并不会对患者的心血管系统造成太大的影响[16]。此外，联合瑞芬太尼可一定程度上减少丙泊酚维持麻醉的使用剂量，本研究结果提示，观察组丙泊酚使用剂量低于对照组（P＜0.05），造成这一差异是因为瑞芬太尼和丙泊酚联合使用可产生协同增强麻醉效果，进而使得输注丙泊酚剂量较少的情况下也可维持良好的麻醉效果，从而避免药物剂量过高对心血管系统造成的不良影响，使得麻醉期间HR 和血压等心血管系统指标维持在相对正常的状态。除了维持麻醉期间心血管系统指标的稳定之外，在拔管期稳定患者的心血管系统指标也十分重要，是减少患者术后应激反应的关键。拔管一般是在患者自主呼吸功能恢复后进行的，这一过程中患者麻醉药物经代谢后体内的含量有所减弱，而拔管过程中会刺激患者气管，若期间麻醉效果不理想会引起机体应激反应而使得HR 变快和血压升高[17]。本研究通过对比两组拔管期的HR、SP、DP 等心血管系统指标发现，观察组T7、T8均低于对照组（P＜0.05），由此可见联合瑞芬太尼可减轻拔管过程中对心血管系统造成的刺激。分析原因是，丙泊酚和瑞芬太尼联合应用可延长镇静镇痛效果，使得拔管期间处于良好的镇静镇痛状态，进而使得拔管过程中应激反应减弱。本研究还对两组患者麻醉复苏指标进行比较，结果提示，观察组的自主呼吸恢复时间、意识恢复时间和完全清醒时间分别为（4.18±1.49）、（14.82±4.20）min、（1.16±0.29）h，均短于对照组的（6.21±1.55）、（19.34±4.30）min、（1.86±0.51）h（P＜0.05），与陶玲玲[18]研究结果相似，陶玲玲研究中分析了丙泊酚单一应用和联合瑞芬太尼应用于甲状腺切除术的麻醉效果，结果显示联合应用的观察组意识恢复时间为（5.14±1.32）min、呼吸恢复时间为（5.43±1.76 ）min，均短于单一应用对照组的（8.52±2.52）、（7.36±2.23）min（P＜0.05），与本研究结果相似。分析原因是，联合瑞芬太尼减少了丙泊酚使用剂量，使得药物代谢速度变快，术后苏醒效率提高。

综上所述，瑞芬太尼联合丙泊酚麻醉在甲状腺切除术中的应用效果良好，可维持良好的麻醉深度，减少围麻醉期对患者心血管系统的影响以及相关不良反应的发生。