雍正、乾隆年间官修通志中的清代地方医者与医学初探❋

任锦烨,韩 毅△

(1.中国科学院大学,北京 100049;2.中国科学院自然科学史研究所,北京 100190)

地方志中包含着丰富的医学史料,如地方病传染病流行与防治、地方道地药材种植与炮制、地方医家人物传记与撰述等,是研究中国古代医学史的重要资料。学界对利用方志进行医学史研究多有关注,如20世纪80年代郭霭春编撰《地方志与医学文献整理》[1]和《中国分省医籍考》[2],较为系统地梳理了地方志中的医学著作,为学界提供了极大的便利。近年来,徐满成的《地方志涉医资料研究》[3]一文,介绍了地方志材料对于医学史研究的价值等。但学界对于地方志中的医者研究,主要以集中在某一地域为主,如逯铭昕的《清代山东的乡村医生——以地方志为中心的考察》[4]和林鹏妹的《北京方志医家史料探析》[5]等,目前尚无以全国为范围,横向比较不同地域方志中医者的论著。

清代地方志留存丰富,乾隆时期编修《钦定四库全书》时将各省通志编入其中,留下了雍正、乾隆两朝以前汉地十八省完整的记录。那么,各省通志中是否具有独特的医学史料价值?官修志书中的地方医者与地方医学之间又有着怎样的关系?呈现出了何种特点?本文将以《钦定四库全书》中各省通志为中心,系统探究清代地方医学知识的来源与传承特点,进而分析地方医者的主要事迹与分布区域等内容。

1 清代官修通志中地方医学史料的分布及其价值

1.1 清代汉地十八省与十六本官修通志

何为“通志”?通志是指记载省一级地方的历史、地理、经济、风俗、人物、文化、教育、科技、物产等的一种体裁,如《江南通志》《四川通志》《浙江通志》等。

清代“十八省”是自清以来学界惯用的名词,通常指直隶、江苏、安徽、山西、山东、河南、陕西、甘肃、浙江、江西、湖北、湖南、四川、福建、广东、广西、云南、贵州十八省,但这一称呼并非官方的行政区划,而是一种逐渐形成的概念。清代初期部分继承了明代两京十三布政使司的行政区划,改京师为直隶、南京为江南布政使司合称为“十五省”。康熙一朝陕西、江南、湖广陆续分省[6],至雍正朝逐渐形成较为稳定的“十八省”概念[7]。《钦定四库全书》中所载通志,便反映了清代行政区划调整变化的史实,其中陕西已分作《陕西通志》与《甘肃通志》两部,江南、湖广未分,仍作《江南通志》与《湖广通志》,故十六省省志实际上覆盖了广义“十八省”所覆盖的广大地区。

雍正年间,清政府编纂《大清一统志》,各地开始组织编修方志,雍正、乾隆两朝陆续成书,相较于同期编纂的县志与一统志,省志体量、详略相对适中,且留存完整。《钦定四库全书》中完整收载了几乎同期编撰成书的分省通志共16部,包括《陕西通志》《山西通志》《山东通志》《江南通志》《河南通志》《浙江通志》《江西通志》《福建通志》《湖广通志》《甘肃通志》《广东通志》《广西通志》《云南通志》《贵州通志》和《畿辅通志》。官修通志中的医学史料,绝大多数分布在“人物志”中的“名宦”“隐逸”“方伎”“仙释”以及“艺术”等部分,以及“建置”“职官”中记载的相关地方医疗机构与职位,这些便成为本文研究的主要史料来源。

1.2 清代官修诸省通志中的地方医者及其与《大清一统志》《清史稿》的比较

与清代官修诸省通志类似,《大清一统志》与《清史稿》等也对清代地方人物有着丰富的记载,然而由于编撰体例与编撰目的不同,不同材料间的详略与人物选择往往存在着较大差异。笔者通过对各省通志、《大清一统志》、《清史稿》以及一些文人笔记等有关地方医者记载的比较,发现诸省通志中收载的医学人物传记具有独特的医学史料价值,是研究地方医学史的资料宝库。

例如明末清初在江南地区以医术闻名的医者喻昌(1585—1683),字嘉言,号西昌老人,江西新建(今南昌)人,著名医学家。喻昌医术精纯,对《伤寒论》颇有研究,深具心得,长期致力于写作与教授生徒,最具代表性的著作是其医学三书——《寓意草》《尚论篇》《医门法律》,对后世产生了很大影响,与张璐、吴谦一起被誉为“明末清初三大名医”[8]。

关于喻昌的传记,清代史料记载颇丰。除《痘疹生民切要》《寓意草》等著作的序言外,喻昌在《(道光)新建县志》与《(道光)靖安县志》中也有记载[9]。除此外,他在三种官修著作中有小传,记载了其生平事迹和行医经历。

如《江南通志·卷一七二·人物志》载:

喻昌,字嘉言,江西人。前明贡士,顺治初侨居常熟。少遇异人,授内养法,终身不卧,倦则依蒲团小憩。精于医,著《医门法律》[10]。

《大清一统志·卷二三九·地理类》载:

喻昌,字嘉言,新建人。读书精医术,兼通释典。游吴中,侨居常熟,治疗多奇中。年八十,预知死期,坐论而化。所著《医门法律》《尚论篇》行于世[11]。

《清史稿·卷五○二·艺术传·喻昌传》载:

喻昌,字嘉言,江西新建人。幼能文,不羁,与陈际泰游。明崇祯中,以副榜贡生入都,上书言事。寻诏征,不就,往来靖安间,披剃为僧,复蓄发游江南。顺治中,侨居常熟,以医名,治疗多奇中。才辩纵横,不可一世。著《伤寒尚论篇》,谓林亿、成无己过于尊信王叔和,惟方有执作《条辨》,削去叔和序例,得尊经之旨;而犹有未达者,重为编订,其渊源虽出方氏,要多自抒所见。惟《温证论》中,以温药治温病,后尤怡、陆懋修并著论非之[12]。

从上述三则清朝官修著作记载得知,喻昌出生于江西新建,明崇祯三年(1630)考中副榜贡生,但未入仕。清初旅居江南,遇异人学医,又以医术与辩才闻名。喻昌十分长寿,康熙二十二年预知不祥,遂病逝于常熟,年98岁。喻氏撰述颇丰,有《伤寒尚论篇》4卷、《尚论后篇》4卷、《医门法律》6卷、《寓意草》1卷、《(痘诊)生民切要》2卷、《会讲温证语录》1卷等著作流传,影响甚广,后世对其医学多有探讨。喻昌为晚明贡生,文化素养颇高,虽然记载其医学知识来源为“异人”,但在其著作中可见其对于张仲景《伤寒杂病论》等医书的熟稔,可见其知识来源亦有历代医书;其行医区域主要在江南,因而被收录进《江南通志》中。

从清代三种官修著作的记载来看,由于受体例的影响,《江南通志》《大清一统志》《清史稿》中有关喻昌记载的内容详略不尽相同。相较而言,《清史稿》最为详细,可作前两种材料的补充,通志与一统志详略、内容都较为接近。

虽然《清史稿》有关医学人物记载较为详细,但根据笔者查阅,各省通志中所载地方医者59人中,《大清一统志》仅收录包括喻昌在内5人,《清史稿》仅收录2人,可见省志中收载的地方医者数量较为庞大,具有极高的史料价值,可以弥补《大清一统志》和《清史稿》中医学人物记载的不足。《钦定四库全书》中诸省通志所载医者涵盖了汉地十八省乃至全国各地,通志在覆盖上的全面性——包括地域、阶层、医学水平等——都有着极为独特的史料价值。同时,利用《大清一统志》与《清史稿》作为补充,也能够获得更多的信息。

1.3 清代官修《钦定四库全书》所载诸省通志中地方医者的史料价值

从前述所举医者事例可知,清代官修《钦定四库全书》所载各省通志中的医者史料,具有极高的学术价值。

首先,明清时期,各地官修与私家志书留存甚广,县志往往由于内容详尽得到广泛利用,例如上文所提及几篇文章均以县志为主要材料。但与县志相比,通志的范围更广,同时编撰有官方背景,准确性更高,不过受篇幅影响,内容更为精简。

其次,清代数次编修一统志,范围覆盖当时所能涉及的统治疆域,但比之各省通志,《大清一统志》的人物传记极为匮乏,多省仅存名宦部分。《清史稿》与笔记小说中也留存大量包括医学人物在内的人物传记,但与通志相比,材料较为分散,内容体例不定。与其他材料相比,通志存在着不可替代的史料价值。

第三,相较于《大清一统志》和《清史稿》中所载医者,《钦定四库全书》中的各省通志由于具有记录时代接近,体例标准相对统一,材料详略合适,所包含区域广泛且固定等优点,无疑是利用便捷、可信度较高的史料。但同时也要注意,各省通志是在中央统一要求下,由地方政府层层编撰整理得出,必然具有官修志书宣扬教化、考虑政治等特点。由于通志材料主要来源于各县志、府志,因而地方上官绅参与也会对成书内容产生影响。可以说,通志代表的是从地方到中央对于人物品评的标准和态度,必然会有对民间文化、草泽铃医、巫医的忽视乃至批判。这可以说是官修通志的缺陷,同时也是官修通志的特点与价值。

综上,笔者选择《钦定四库全书》中收录的编纂时间相对统一、内容完整、具有横向归纳比较价值的十六部省志为研究对象,重点关注人物传记部分,整理出清初医者共59名,包括其籍贯、行医区域、著作、职业、文化状况、习医原因及其他相关信息,同时利用其他材料进行补充说明。

2 清代官修通志中地方医学的主要内容及其知识传承

2.1 清初地方医学制度

清承明制,官方医学制度亦是如此。康雍时期“省级层面医政建设已经得到确立,地方官方医疗机构和人员与中央层面建立了一定的联系纽带,医生也成为入仕的补充途径之一”[13]。根据《钦定大清会典》记载,“凡医师由直省有司官选谙于医理者,咨部给劄为医学,府州县各一人,府曰正科,从九品;州曰典科,县曰训科,均未入流。凡疾医、疡医咸属之,民有疾病者、疕疡者使医分治。狱囚病,视疗亦如之,官给其药饵。故者结报有诈病而扶同欺隐者,罪之”[14]。按照规定,尽管品级不高,医者仍可以通过医学知识入仕,同时地方上也有官方医疗机构给百姓治病,但官方文本与地方实际实践并不完全一致。清初,战乱导致大量医学署被毁,重建情况也并不理想。根据狄鸿旭[13]统计,在列入统计范围内的县份中,清代华北地区各省县级医学署保留的份额占全省各县的三分之一左右。以山西地区为例,在该文统计范围内的县中,医学署建置情况不详的为19个;明代建有医学署,清代废置的有20 个;清代仍保留有 19 个,即山西地区仍保留有医学署的县仅占32%。

在通志史书的记载中,多数著作并无对“医学署”的记录,部分地区职官部分会罗列州级、县级“医学训科一人”,并与“阴阳训术”并列,皆为“未入流”。尽管清初人物传记中并未出现任此职位之人,但更多地保留了明代医学训科的身影,这些医者大多为由明入清之医人。如孟态,《浙江通志》卷一九七引《嘉靖金华县志》载“任医学训科,精于针灸。其所点穴不循常法,往往有神验,自后其法鲜有能知之者”[15]。程懋正,《浙江通志》卷一八九引《淳安县志》载“淳安人,任医学训科。正统间捐资赈济,诏旌”[16]。从通志的记载可知,明代医学训科的职责不仅仅限于医疗,而且还肩负筑坝开渠、引水灌溉之责,如雍正《浙江通志》卷五三载“塔山堰,即胡衙坝,在县西二里。明天顺间知府胡濬,因附郭田旱涝无备,委医学训科方镛督理筑坝凿沟,引水入城”[17]。尽管通志中材料不丰,根据刘桂海[18]分析,可以推断,医学训科的“他职化”应当是长期且各地均同的一个问题。

清初通志中还记载了出自官方医学教育或任职于官方医学机构的医者,虽然人数较少,但反映了清代医学制度的形成与发展情况。清初医者刘岳,“应聘入见世祖,询其先世习医,官以太医院”,任太医院使一职。但他并未在太医院久留,“未几,诏以文合古作,改翰林学士,知制诰”[19]。另一位有名望的医者姚应凤,则直接“逸官太医院院判”[20]。太医院使、太医院左右院判,是清代医学卫生最高官员,其中太医院使正五品,院判六品,还有御医、吏目、医士、十三科医生等。

从通志人物传中可以看出,在地方具有一定名望与影响力的医者们往往并不出自官方医疗机构。事实上,官方医疗资源的短缺使得多元的非官方医者成为地方医学的重要补充,不仅补充了医者数量本身,地方医者也会参与支持地方医学机构的建立,例如,张文启“与同志设惠民药局、创育婴堂天医院”[20]。其他地方士绅也时常参与地方医学机构的建设与运营。

总之,官修诸省通志中保存了明清之际医学制度的内容,具有相当重要的史料价值。然而,也应该看到,由于官方医疗资源的稀缺,地方医疗资源的来源呈现多元化的特点,不同出身、不同知识背景的人都有成为医者的可能性。

2.2 地方医者的知识来源

医者的知识来源不仅可以显示其学医的目的、医学知识的可靠性,同时也可以从中推断出社会对于医学知识的信赖程度。在清初通志中的医者,共有33人记载了较为详细的医学知识来源,其中拜师者1人,自学者13人,神话知识来源者7人,家族传承者12人。其中自学者13人中,5人有功名,占比61.54%;神话知识来源者7人中,1人有功名,占比14.29%。自学者中的习医原因或许可以解释这一情况。自学者共17人,其中共1人“隐于医”,1人“梦关帝君授医”,5人因家人生病学医,7人因好读书而善岐黄。

比起有功名在身的医者,普通人更倾向于神化自己的医学来源以增加自己医学知识的可信度。例如姜镇,陕西蒲城人,“亲丧庐墓六载,幼习医,梦关帝君授以卢扁之术,遂神,名闻关中”[21]。换言之,与医学关系不大的功名,实际上可以与“世业医”的经验,“遇异人”的奇闻相提并论,成为提高医者可信度的重要资源。同时,有功名者通常也无须借助医学谋生,例如路允釐,“惟耽书史。后耄年,医学尤精,贫病者资以参、苓,不少倦。年八十有二,卒,乡人为之请祀”[22]。对于此类医者,行医是为助人,而非营生,自然不需要神话医学来源以提高自己的可信度了。

2.3 地方医学传承方式

为了增加医学知识的可信度,自学与拜师的新一代医者会选择神话自己的医学来源,如梦中被点化,或巧遇异人传授医学知识等。实质上完全可将前者列入自学,后者列入拜师的范畴。若以此划分,则33人中,自学者14人,拜师者7人,家族传承者12人。

从诸省通志记载来看,医学知识由家族传承者并未过半:十八省医者共59人,其中家族传承者12人,占比20.34%;有记录医学来源知识者33人,其中家族传承者12人,占比36.36%。但12名医学知识来源于家族的医者中,10人都为浙江与江南地区的医者。浙江与江南医者共31人,其中家族传承者10人,占比32.26%;有医学知识来源记录者20人,其中家族传承者10人,占比百分之50%。可见这一地区不仅医者较多,累世业医的家族也较其他地区更多。

家族传承不仅涉及医者知识的来源,也会涉及医学知识的去向。在12名世业医的医者中,有3人的子孙有功名;59名医者的记载中,有6名医者后代有功名,其先世皆为无功名的医者;其中记录其医术有传人的仅3人。显然,记录医者后代有功名,远比记录医者知识得到传承更加重要,医者不会因为培养出优秀的医者而被记录,却会因为“子贵”在通志中被记录下来。再者,比起鼓励后代学医,即便是医学世家,也更加希望后代能够通过科举考试,取得功名。不过也有读书为官后,又替身为医者的父辈整理医书和刊行医书的例子。如陕西陈嘉绩之父陈允道,“潜心医学,制方奇效,所著有《伤寒辨证》《痘疹辨证》二书”,陈嘉绩“校定付梓,以竟前人之志焉”[13]。可见,为官、为医时常会在一个家族中出现,尽管前者更受重视,但后者也不会受到排斥。

3 清代官修通志中地方医者的主要事迹及其地域分布

3.1 清初地方医者信息统计

根据《钦定四库全书》中十六部方志的记载,笔者现对清初各省地方医者的信息统计如下,见表1。

表1 十六部通志中的清初地方医者信息统计

从表1各省方志统计可知,如按籍贯为划分标准,福建有医家5人,甘肃2人,广东2人,广西2人,湖广5人,江南17人,江西2人,山东2人,山西2人,云南3人,浙江14人,总计59人。从地方医者受教育和撰述情况来看,其中24人有一定的文化素养;19人撰有医学或其他著作。地方医者习医的原因,主要可分为拜师、自学、家族传承及神话因素等。多数医者行医的区域,与其籍贯出生地基本一致,但也有部分医者因其医术高超,其行医活动地域往往遍及多个区域,抑或在省外行医治病。如通志中记载的福建人谢圣伊在河南行医,山东人翟良因医术高超而奉旨进京,江西名医喻昌则是因明末动乱自江西北上而行医,就是典型的案例,说明了医术水平高低是衡量医者影响的重要因素。

总体上来看,尽管地方医者多为本地人,但也存在地域间的流动,同时医者的名声也不局限于一县一省,其著作刊行后不仅会流传至某县、府(州)、道、省,而且还流传至全国,而且普通民众、士人或官员对他们医学水平的评价客观上也促进了地方医者的空间流动。下面,将对以上特点等进行具体分析。

3.1.1 清初地方医者地域分布情况 《钦定四库全书》各省通志中记载医者人数区域差异明显,根据地方医者人数分布制图如下,见图1。

图1 清初地方医者人数分布柱状图

从图1清初地方医者人数分布柱状图来看,清代江南地区医学较为发达,医者人数众多,达17人;浙江次之,医者为14人;湖广、云南又次之,医者分别为5人和3人;甘肃、广东、广西、江西、山东、山西地区,仅为2人。而直隶、河南、四川、贵州四地省志中,无医者传记记录。整体上来看,地方医者的分布呈现出东多西少,中部多南北少的特点。

从清初各省内部医者分布来看,也存在较大差异。以浙江为例,“国朝因之,省会曰杭州,次嘉兴,次湖州,凡三府,在大江之右,是为浙西。次宁波,次绍兴,台州,金华,衢州,严州,温州,处州,凡八府,皆在大江之左,是为浙东”[23]。浙江共11府,医者14人,其中10人为杭州府人,余下4人分别为嘉兴府人、宁波府人、绍兴人和金华府人。可见,医者高度集中于省会杭州,而在杭州府内部,医者分布也十分集中:其中钱塘县人5人,仁和县人2人,其余不详。从医者所处的县域来看,浙江内部呈现以杭州府钱塘县为中心,西多东少的分布特点,浙西11人与浙东零星3人形成了鲜明对比。

3.1.2 地方医者的多重身份 由于清代医疗市场不存在势力稳固的官方医者,整体呈开放、多元、相对自由的状态,因而不同身份的人都有可能成为医者,他们的职业、文化情况、经济情况、从医原因都存在较大的差异性,下文将分别论述。

从职业来看,除少数医者明确称其为“业医”,大多数医者是在其他生计外“精于医”。通志中记载的较为常见的身份是不同级别的地方官吏,包括“兵部郎”“知县”“翰林学士”。除此外,亦有道士、隐士以医术闻名。被记录在通志中的医者除医术精湛外,文化素养也相当高,59人中诸生8人、贡生8人、举人2人、进士2人,另有1人“有文名”,2人“学行精通”,1人“乐道不仕”,共24人有较高的文化素养,占40.68%。

3.2 清初地方医者的医学活动

地方医者的医学活动通常包括:医书编撰、医术学习及看病实践、医官任职等,尽管并非每一项活动都能够被详细记录,但从中亦可管窥当时医者的医学活动实践。

3.2.1 地方医者著作情况 在各省通志中明确记载有著作者19人,占医者总人数的32%,由于通志往往是各地县志的汇总,对人物传记常有删改,因而实际上撰写著作的人数相对会更高一些。在撰有医学著作的医家中,10人有功名,占比52.63%,远高于上文有功名者在总人数中的占比,可见有功名者比其他医者更倾向于著书。相较而言,无论是其事迹还是著作,通志都记载了更多的有功名者。比起“屡举不第”的失意读书人,通志中收载的地方医者更多是儒学、医学皆通晓的成功人士。

当然这些医者并不能代表当时医者的整体水平,但可以看出,官方的导向是鼓励读书人行医,或者说倾向于褒奖有一定文化素养的医者而非只是懂医的医者。例如范大捷,字子谦,鄞州庠生,“兼精岐黄,遂以医名”[24],精通妇科、儿科疾病诊治。可见,从各省通志中所载医者身份来看,科举考试出身的医者占据了绝大多数,北宋以来出现的“儒医”[25]确实成为官修文本在整个医者群体的主流。至于不曾拥有功名身份的一些普通医者,清代称“铃医”或“走方医”[26],通志中收载相对较少。这可能与通志编撰者的有意“遴选”有关,也因为这部分医者长期活动在民间,不为官府所重视。

3.2.2 地方医者的专业分类 明清时期皆有官方对于医学的分科。清代《太医院志》规定“国初依明制, 术分十一科, 曰大方脉, 曰小方脉, 曰伤寒科, 曰妇人科, 曰疮疡科, 曰针灸科, 曰眼科, 曰口齿科, 曰咽喉科, 曰正骨科, 曰痘疹科”[27]。这十一科整体上来源于明隆庆五年(1571)太医院改制后的医学分科,首先是祝由科自隋唐以来首次被取消,有清一代也再未出现;其次是首设痘疹科[28]。这一分类方法,从明隆庆五年一直延续到清嘉庆二年,“以痘疹科并入小方脉, 咽喉、口齿共为一科, 谓之太医九科”[27]。

但在涉及具体医者专业的分类时,又出现了“养生术”“幼科”的种类,可见理论与实践并不一定完全相符。具体情况如下:各地有擅长专业信息的医者共13人,具体专业有伤寒1人、疮疡科2人、针灸科1人、正骨科1人、痘疹科5人、幼科4人、养生术2人。有些医者不仅撰有医书,而且还兼通多科,如许学文,合肥县人,“精医,尤善幼科,著有《痘科约言》《保赤正脉》二书”[29]。沈好问,字裕生,号启明,钱塘人,“世业小儿医,至好问益精,尤善治痘症”[20]。可见,有些医者擅长多种专科,医术精明,最为常见的便是兼通幼科与痘疹科,一方面为幼儿治疗各种疾病,另一方面为幼儿接种痘苗以预防天花病的流行。

4 结语

综上所述,清代雍正、乾隆官修《钦定四库全书》中十六省通志所载地方医者与地方医学呈现出以下显著特点:

一是官修各省通志中的地方医学知识,具有极高的史料价值,弥补了《大清一统志》《清史稿》《清实录》等记载的不足,具有地方医学信息丰富、时空界限清晰、体例规范统一便于利用、反映官方价值取向等不可取代的优点。

二是官修各省通志中的医学内容表明:清初地方医者呈现多元化、地域分布差异大的特点,江南、浙江两地医学较为发达,多数地方医者来自当地,但存在不同地区间医者的流动情况。地方医者通常存在多种身份,包括官员、道士以及士绅等,有功名的医者往往更倾向于撰写著作。

三是官修各省通志中地方医者之医学知识的来源,可分为自学、拜师与家族继承,其中自学者比重最大,无功名者更倾向于通过神话医学知识来源提高自己医学知识的可信度;江南、浙江医学发达地区的医学世家占比更大,但无论如何,即便是医学世家,也会鼓励子孙考取功名,而非只是传承医术。